原发性肝癌患者治疗决策辅助平台设计

王思潼，叶志霞， 潘泽亚， 杨 宁， 李 玉， 李 丽*

(1.海军军医大学第三附属医院护理处,上海 201805；2.海军军医大学第三附属医院肝外三科,上海 201805；3.海军军医大学第三附属医院肝外五科,上海 201805；4.海军军医大学第三附属医院器官移植科,上海 201805)

原发性肝癌(Primary Liver Cancer，PLC)是世界最常见的癌症之一[1]，也是我国第4位常见恶性肿瘤及第2位肿瘤致死病因[2]。PLC起病隐匿，早期无明显临床症状，80%以上患者就诊时已属中、晚期[3]。近些年，医学技术发展，使PLC早诊率明显上升，患者可以有更多的治疗选择。但不同治疗方案的风险和获益均不同，患者不仅要考虑个人偏好，还要考虑病情与治疗方式匹配等专业问题，常面临决策困境[4-5]。决策辅助作为共享决策工具，目的是帮助患者更好地了解疾病和自我选择偏好，提高决策质量[6]。移动医疗具有高效、便捷及广泛使用的特点，已成为医疗系统发展的主攻方向，在辅助患者参与治疗决策方面同样显示出巨大优势。因此，本研究基于渥太华决策支持框架，利用微信小程序，设计开发PLC患者治疗决策辅助平台(以下简称平台)，以期提升PLC患者共享决策参与度，同时在国内推广共享决策理念和决策支持平台建设，为其他病种研究提供参考依据。

1 PLC患者治疗决策辅助平台的设计

1.1 设计背景近些年，信息技术发展迅速、渗透性强、影响面广，移动医疗成为便捷的健康宣教工具，已在预约挂号、慢病自我管理、患者自我监控等多个领域广泛应用[7]。通过移动医疗向患者提供治疗决策辅助在国外已有一定实践，如前列腺癌[8]、乳腺癌[9]、肺癌[10]等，并被证明取得良好效果[11]。在我国，尚未检索到基于移动医疗的患者决策辅助应用程序方面的开发。

1.2 理论基础在参考国内外决策辅助软件研发文献及课题组前期“早期PLC患者参与治疗决策辅助手册”研究[3]的基础上，基于渥太华决策支持框架[12]，将评估患者决策需求、提供决策支持和评价决策质量三阶段贯穿于平台模块构建中，为PLC患者提供决策支持。

1.3 内容设计平台内容设计主要包括平台框架搭建、PLC患者参与决策信息需求质性访谈、专家会议、德尔菲专家咨询等。本研究基于前期循证研究，检索肝癌治疗相关指南，包括：Cochrane图书馆、JBI循证卫生保健中心图书馆、OVID循证数据库、PubMed、加拿大临床实践指南数据库、中国生物医学文献数据库、万方、维普等数据库，制定早期PLC患者参与治疗决策辅助手册[3]。在此基础上对14名PLC患者进行质性访谈，了解其参与治疗决策的信息需求及对应用程序的接受度和偏好，构建“PLC患者移动医疗治疗决策辅助方案”初稿，通过1轮专家会议，纳入医疗、护理、循证医学、软件工程等领域专家，从其专业和经验角度，对初稿辅助决策内容、流程、效果评价等方面，进行补充、完善。通过2轮德尔菲专家咨询，一是对方案内容中所有文字、图片、视频进行审核及校对，二是针对修订的决策辅助路径给出建议，最终确定决策辅助路径和方案终稿。其间共12名专家参与，均对本课题熟悉，包括从事临床肝脏疾病工作的医护人员11名(副主任医师3人、副主任护师3人、主管护师5人)和软件工程师1名。学历：博士4名、硕士6名、本科2名；工作年限12～39(25.57±7.20)年；年龄31～59(44.78±6.92)岁。

1.4 技术路线图(图1)

图1 技术路线

1.5 模块构建平台核心由六大模块组成，分别为我的健康管理模块、PLC治疗方案信息支持模块、决策辅助路径模块、延续护理模块、互动平台和后台管理模块。平台界面简单、功能齐全、操作方便，可链接医、护、患及家属四方，实现决策辅助、科普宣教、延续护理等功能。平台首页及决策路径模块如图2所示。

图2 平台首页及决策路径模块

1.5.1 我的健康管理模块 该模块主要进行患者信息资料收集，包括患者基本信息、疾病信息、决策信息、收藏信息以及用药提醒功能，主要用于记录、储存患者数据，提醒患者规律用药。

1.5.2 PLC治疗方案信息支持模块 该模块主要包括PLC发生与发展、外科治疗、局部治疗、系统治疗、中医治疗以及常规检查6个部分。覆盖PLC科普和12种治疗方式(手术切除、肝移植、射频消融、微波消融、无水酒精注射治疗、经皮肝动脉导管化疗栓塞治疗、局部冷冻疗法、放射治疗、靶向治疗、免疫治疗、化疗、中医药治疗)的基本信息，包括治疗原理、治疗途径、适应证和禁忌证、优缺点、并发症、治疗前准备、治疗后护理、出院后的健康宣教等内容，方便患者随时查看。该模块可作为医生告知的补充，提高患者对疾病治疗方案的认识，促进医患更好地进行个体化治疗方案的沟通。

1.5.3 辅助决策路径模块 该模块主要基于渥太华个人决策指南(Ottawa Personal Decision Guide,OPDG)[13]，按照患者个人疾病治疗特点进行治疗决策需求评估与指导。在患者入院与医生谈话明确可选择的治疗方案后，采用自评的方式，依托平台决策辅助路径辅助患者进行决策，包括方案对比、方案评分、疾病知识测验及决策后评估4个部分。方案对比基于PLC不同治疗方案选择对比表[14]，包括10种治疗方式的11项基本信息(治疗原理、治疗途径、适应证、优点、缺点、手术用时、后续治疗、住院时间、并发症、费用及5年复发率)，患者可针对性地选择方案进行对比，快速、直观了解疾病知识。方案评分主要呈现给患者可选择治疗方案的优点和缺点，采用Likert 5级评分制，从“非常不重要”到“非常重要”，让患者主观地进行打分，明确可选治疗方案的优点和缺点在其心中的重要程度，使患者从中产生一个偏好选择，即患者内心更倾向的治疗方案。疾病知识测验目的在于对患者前期疾病知识掌握情况进行了解，以保证患者的选择是基于对疾病治疗方式正确认识的基础上。最后，医生和患者基于平台决策辅助路径，了解患者选择偏好，并结合医生经验和患者临床检查结果，面对面共同作出决策。此后，平台将提醒患者对决策过程进行评估，包括患者决策过程中的自信程度、积极程度、决策满意度及社会支持情况(图3)。

图3 辅助PLC患者参与治疗决策路径

1.5.4 延续护理模块 包括延续护理及健康科普两部分。延续护理为本院自制患者及家属居家护理视频教学，包括运动、饮食、各种管路的居家护理等。科普宣教主要提供原发性肝癌的前沿进展及疾病知识科普，旨在借助平台扩大疾病知识普及范围。患者可随时点击查看，并对感兴趣内容进行收藏和分享。

1.5.5 互动平台 提供本院医生简介，包括擅长的疾病及出诊时间，方便患者预约，同时患者还可通过医生简介中二维码，链接至医生“好大夫微信工作站”，与医生进行实时沟通。平台设有PLC患者决策心路历程分享及建议栏，患者可交换自己的看法和决策故事，给他人启发，有益于经验共享，同时鼓励他人积极参与决策。

1.5.6 后台管理模块 主要包括六大功能：①患者数据的存储、查询、备份、恢复、保密；②患者决策路径的输出；③统计汇总患者决策情况，对比不同治疗方案的选择情况；④统计不同模块点击数量，确定最优模块及需完善模块；⑤平台的更新与纠错；⑥科研数据统计。

2 临床应用

患者入科后，由责任护士指导患者或家属添加该平台，熟悉功能，随时查看平台信息。简单、直接、快速地满足患者对疾病治疗相关知识的需求，节约医患时间，提高患者治疗依从性，还可普及决策辅助在临床的推广应用。

2.1 使用方式便捷据统计，2019年微信月活跃账户数超过11.5亿，成为最受欢迎的社交软件。该平台基于微信小程序研发，用户可在微信界面搜索“PLC患者治疗决策辅助平台”或微信扫描平台二维码直接登录，登录后可自行查看疾病知识并参与决策辅助路径引导等，用完退出即可，无需下载安装。同时该平台将疾病知识内容与辅助路径、社交等应用场景相结合，满足患者多样化需求，激发患者参与的主动性，有较好的使用体验。

2.2 决策辅助高效该平台中PLC治疗方案信息支持是集本院多年的临床研究与实践成果，治疗标准也是依据《原发性肝癌诊疗规范(2019年版)[4]》所提供的基于循证的治疗信息进行编写，首先保证信息的科学性；其次立足我国传统文化，借鉴国外成熟的决策辅助路径，采用通俗易懂的文字帮助患者在短时间内对不同治疗方案信息进行比对，了解个人选择偏好及不同治疗方式对自己的重要程度，快速地引导患者思考并与医护人员共同协作决策，节约时间。

2.3 功能模块清晰平台主页面上端为“原发性肝癌治疗知识库”，患者可单击任一治疗方式进行详细查看。中间为“决策路径”，采用蓝色方框提醒，引导患者进行决策辅助，帮助患者了解内心的倾向选择。下端为“延续护理”“健康科普”“专家简介”“病友俱乐部”，患者可单击任一模块进行医患互动及PLC知识扩展。点击“个人中心”可出现患者一般资料、我的收藏、我的用药提醒、意见反馈等。界面设计简单、功能清晰，适合大众使用。平台部分效果图见图4。

图4 平台部分效果

3 小 结

针对我国PLC患者参与治疗决策意愿与实际的差距及决策辅助在我国发展现阶段存在的问题，本课题契合当下信息技术发展，利用微信小程序，研发“内容”+“决策辅助路径”+“互动”模式的PLC患者治疗决策辅助平台，提供个性化决策辅助资源，具有专业、科学、实用、方便、易于更新等特点。目前，国内与决策辅助相关的软件开发数量有限，因此本平台的研发对于PLC专病来说具有开创性和前瞻性，值得在临床推广。该平台从2020年8月上线至2020年10月初，累计注册人数超300人，其中已有近100名患者使用平台决策辅助路径参与决策。下一步，研究者将在临床继续推广使用，同时广泛收集患者使用平台后的意见，并对平台进行可用性评价及二次更新，使平台能更好地满足更多PLC患者参与决策信息需求，同时为我国其他病种的决策辅助提供参考依据。