心电图QRS波群形态缺血分级与ST段抬高型心肌梗死患者严重心律失常及靶血管的关系研究

饶太萍，李春梅，李俊，叶芳媛

急性心肌梗死（acute myocardial infarction，AMI）属于严重的心肌缺血事件，具有较高的致残率、致死率，心电图监测为其重要检查手段，根据心电图是否出现持续性ST段抬高可将其分为非ST段抬高型心肌梗死（non-ST segment elevation myocardial infarction，NSTEMI）和ST段抬高型心肌梗死（ST segment elevation myocardial infarction，STEMI）两大类型，且以STEMI患者心肌损伤更为严重，并发症发生率与病死率更高[1-3]。研究报道，NSTEMI与STEMI患者的心功能均与梗死范围有关[4]。心律失常是AMI患者猝死的重要原因，故寻找早期判定AMI患者发生心律失常的方法对改善患者预后尤为重要[5-6]。本研究旨在分析心电图QRS波群形态缺血分级与STEMI患者严重心律失常及靶血管的关系，以期为评估STEMI患者预后提供参考依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2016年7月—2019年11月内江市第一人民医院收治的126例STEMI患者作为研究对象，均符合《急性ST段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南》[7]中的STEMI诊断标准。纳入标准：（1）发病至溶栓治疗时间≤12 h；（2）存在急诊经皮冠状动脉介入治疗（percutaneous coronary intervention，PCI）禁忌证或患者及家属拒绝行PCI者；（3）无溶栓治疗禁忌证。排除标准：（1）合并左心室肥厚、束支传导阻滞、主动脉夹层、消化道疾病、血液系统疾病、精神疾病、颅内肿瘤者；（2）临床资料不全者；（3）溶栓治疗后出血者；（4）有≥2个导联ST段抬高幅度（∑ST）最大的相邻导联T波倒置者。按照入院时心电图QRS波群形态进行心肌缺血分级，其中Ⅱ级缺血组（n=75）、Ⅲ级缺血组（n=51）。Ⅱ级缺血为存在ST段抬高，但不满足以下任意一个条件：（1）＞2个呈QR形态导联J点处于R波高度＞50%；（2）＞2个呈RS形态导联S波消失；Ⅲ级缺血判定条件除ST段抬高外，还需满足上述（1）（2）中任意一个条件[8]。

1.2 治疗方法 两组患者均于发病12 h内实施溶栓治疗，溶栓治疗前予以阿司匹林（合肥久联制药有限公司生产，国药准字H34021217）300 mg、氯吡格雷（乐普药业股份有限公司生产，国药准字H20123115）300 mg口服，普通肝素（江苏万邦生化医药股份有限公司生产，国药准字H32020612）5 000 U静脉推注，并根据患者血流动力学、梗死部位予以硝酸酯类、血管紧张素转换酶抑制剂、β-受体阻滞剂、降脂类药物治疗。具体溶栓治疗方法如下：给予50 mg阿替普酶（德国Boehringer Ingelheim Pharma GmbH & Co.KG生产，批准文号S20160054），先取8 mg进行静脉匀速推注，剩余42 mg于1.5 h内静脉滴注。溶栓治疗后继续给予普通肝素静脉滴注，1 000 U/h，使用48 h后改为低分子肝素（深圳赛保尔生物药业有限公司生产，国药准字H20060190）5 000 U皮下注射，1次/12 h。

1.3 观察指标 （1）记录两组患者一般资料，包括年龄、性别、发病至溶栓时间、冠心病危险因素及梗死部位。（2）由两名高年资且不知患者分组情况的心电图专业医师分析患者入院时及溶栓2 h后心电图ST段情况，于J点手工测定∑ST，如∑ST接近0.05 mV则采用双脚规测定；∑ST以ST段增高幅度最大导联为准。因ST段回降≥50%可判定为再灌注成功，故记录患者溶栓2 h后ST段回降≥50%的例数。（3）两组患者均于入院后24 h每2 h抽取静脉血2 ml，离心机离心10 min（离心率为3 000 r/min，离心半径为8 cm），留取血浆，采用放射免疫法测定血浆N末端脑钠肽前体（N-terminal pro-brain natriuretic peptide，NT-proBNP）、心肌肌钙蛋白I（cardiac troponin I，cTnI）、肌酸激酶同工酶（creatine kinase isoenzyme，CK-MB）水平，并记录入院后24 h内NT-proBNP峰值、cTnI峰值及CK-MB峰值，试剂盒均购自北京利德曼生化股份有限公司，并严格按照试剂盒说明书进行操作。（4）记录两组患者住院期间严重心律失常发生情况，如窦性停搏、Ⅱ或Ⅲ度房室传导阻滞、心室颤动或室性心动过速、室性期间收缩等。（5）两组患者均经股动脉或桡动脉行冠状动脉造影，由两名专业医师采用直径目视法独立判定靶血管，将狭窄率＞50%的血管判定为靶血管。

1.4 统计学方法 应用SPSS 22.0统计学软件进行数据处理。计量资料以（±s）表示，组间比较采用成组t检验；计数资料以相对数表示，组间比较采用χ2检验；STEMI患者发生严重心律失常的影响因素分析采用多因素Logistic回归分析。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般资料 两组患者年龄、性别、发病至溶栓时间、冠心病危险因素、梗死部位比较，差异无统计学意义（P＞0.05），见表1。

表1 两组患者一般资料比较Table 1 Comparison of general information between the two groups

2.2 心电图ST段情况 Ⅲ级缺血组患者入院时、溶栓2 h后∑ST大于Ⅱ级缺血组，溶栓2 h后ST段回降≥50%者所占比例低于Ⅱ级缺血组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2 两组患者入院时、溶栓2 h后心电图ST段情况比较Table 2 Comparison of ST segment of ECG at admission and 2 hours after thrombolysis between the two groups

2.3 血浆NT-proBNP、cTnI、CK-MB峰值 Ⅲ级缺血组患者入院24 h内NT-proBNP峰值、cTnI峰值、CK-MB峰值均高于Ⅱ级缺血组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表3。

表3 两组患者入院24 h内NT-proBNP峰值、cTnI峰值、CK-MB峰值比较（±s）Table 3 Comparison of peak values of NT-proBNP，cTnI and CK-MB between the two groups within 24 hours after admission

表3 两组患者入院24 h内NT-proBNP峰值、cTnI峰值、CK-MB峰值比较（±s）Table 3 Comparison of peak values of NT-proBNP，cTnI and CK-MB between the two groups within 24 hours after admission

注：NT-proBNP=N末端脑钠肽前体，cTnI=心肌肌钙蛋白I，CK-MB=肌酸激酶同工酶

组别 例数 NT-proBNP峰值（ng/L）cTnI峰值（μg/L）CK-MB峰值（U/L）Ⅱ级缺血组 75 376.79±148.50 12.78±5.36 215.17±87.28Ⅲ级缺血组 51 525.07±164.36 26.41±7.20 364.75±92.37 t值 5.268 12.175 9.222 P值 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001

2.4 严重心律失常发生率 Ⅲ级缺血组患者住院期间严重心律失常发生率为27.4%（14/51），高于Ⅱ级缺血组的12.0%（9/75），差异有统计学意义（χ2=4.857，P=0.028），见表4。

表4 两组患者住院期间严重心律失常发生情况〔n（%）〕Table 4 Incidence of serious arrhythmia in two groups during hospitalization

2.5 靶血管 Ⅲ级缺血组患者右冠状动脉主干、回旋支病变发生率低于Ⅱ级缺血组，左主干、左前降支病变发生率高于Ⅱ级缺血组，差异有统计学意义（P＜0.05）；两组患者右冠状动脉分支、左主干分支病变发生率比较，差异无统计学意义（P＞0.05），见表5。

表5 两组患者靶血管比较〔n（%）〕Table 5 Comparison of target vessel between the two groups

2.6 STEMI患者发生严重心律失常影响因素的多因素Logistic回归分析 将一般资料、入院时∑ST、溶栓2 h后∑ST、溶栓2 h后ST段回降≥50%、入院24 h内NT-proBNP峰值、入院24 h内cTnI峰值、入院24 h内CK-MB峰值及心电图QRS波群形态缺血分级作为自变量，将严重心律失常（赋值：发生=1，未发生=0）作为因变量进行多因素Logistic回归分析，结果显示，发病至溶栓时间、入院时∑ST、溶栓2 h后∑ST、溶栓2 h后ST段回降≥50%、入院24 h内NT-proBNP峰值、入院24 h内cTnI峰值、入院24 h内CK-MB峰值和心电图QRS波群形态缺血分级是STEMI患者发生严重心律失常的独立影响因素（P＜0.05），见表6。

表6 STEMI患者发生严重心律失常影响因素的多因素Logistic回归分析Table 6 Multivariate Logistic regression analysis on influencing factors of severe arrhythmia in STEMI patients

3 讨论

STEMI为AMI的重要类型，患者并发症发生率、病死率均较高，其发病原因与心肌缺血、缺氧密切相关[9-10]。近年有研究指出，心肌缺血程度与AMI患者病死率、梗死面积、心功能等密切相关，是AMI临床诊治的重要参考指标[11-12]。

目前，基于心电图QRS波群形态进行缺血分级是判定心肌缺血的重要方法。王静[13]研究结果显示，心电图QRS波群形态缺血分级为Ⅲ级的老年STEMI患者入院时、溶栓后∑ST高于Ⅱ级患者。本研究结果显示，Ⅲ级缺血组患者入院时、溶栓2 h后∑ST高于Ⅱ级缺血组，溶栓2 h后ST段回降≥50%者所占比例低于Ⅱ级缺血组，与上述研究结果相近，提示心肌缺血程度与∑ST可能相关，究其原因可能与心肌缺血程度越重、心肌损伤越严重，对心肌浦肯野纤维的影响越大有关。心肌损伤或坏死后心肌损伤标志物明显升高，如NT-proBNP、cTnI、CK-MB均为临床重要的心肌损伤标志物，其水平升高与心肌梗死范围、患者预后密切相关[14-15]。本研究结果显示，Ⅲ级缺血组患者入院24 h内NT-proBNP、cTnI、CK-MB峰值高于Ⅱ级缺血组，提示心电图QRS波群形态缺血分级为Ⅲ级的STEMI患者存在更为严重的心肌损伤。

心律失常为STEMI的常见并发症。研究报道，复杂的心律失常是引起心源性猝死的重要危险因素[16-18]。彭彬等[19]指出，严重心肌缺血是STEMI患者早期再灌注治疗后心电图ST段无法充分回降的重要原因，且与患者并发症发生率、病死率有关。本研究结果显示，Ⅲ级缺血组患者住院期间严重心律失常发生率高于Ⅱ级缺血组，且心电图QRS波群形态缺血分级是STEMI患者发生严重心律失常的独立影响因素，提示心电图QRS波群形态缺血分级越高则STEMI患者严重心律失常发生风险越高，推测其原因为心电图QRS波群形态缺血分级为Ⅲ级的STEMI患者多为单支病变，在冠状动脉血流速度减慢或闭塞时因缺少侧支循环及缺血预适应保护，心肌缺血可迅速并广泛进展，导致心肌损伤加重，自主神经功能紊乱，心脏节前交感神经兴奋性明显提高，外周血管阻力增加，动脉压下降，进而引发严重心律失常或泵衰竭等不良事件[20]。提示临床上针对心电图QRS波群形态缺血分级为Ⅲ级的STEMI患者应加强防治。

靶血管是影响STEMI患者病情、预后的重要因素。既往有关心电图QRS波群形态缺血分级与靶血管关系的研究报道少见，主要原因为AMI患者存在多血管病变、单血管多部位病变、钙化与分叉等复杂病变导致心电图定位作用较弱；且合并糖尿病、高血压等疾病会增加心肌缺血复杂性，不利于心电图定位。近期有研究发现，靶血管与AMI患者病情及预后密切相关，其中左主干、左前降支、左主干分叉病变所致的AMI患者心肌缺血程度常较严重，心肌梗死范围较大，心室重构加剧，心功能及预后较差；而回旋支、右冠状动脉、右冠状动脉分支病变所致的AMI患者心肌缺血程度较轻，预后相对较好[21]。本研究结果显示，Ⅲ级缺血组患者右冠状动脉主干、回旋支病变发生率低于Ⅱ级缺血组，左主干、左前降支病变发生率高于Ⅱ级缺血组，提示右冠状动脉主干、回旋支病变的STEMI患者心肌缺血程度较轻，而左主干、左前降支病变的STEMI患者心肌缺血程度较严重，与上述研究结果相近。

综上所述，心电图QRS波群形态缺血分级为Ⅲ级的STEMI患者严重心律失常发生风险较高，且该类患者多为左主干、左前降支病变；建议临床医师对心电图QRS波群形态缺血分级为Ⅲ级的STEMI患者加强重视，尽早采取再灌注治疗或PCI，控制病情进展，以降低恶性心律失常发生率。

作者贡献：饶太萍进行文章的构思与设计，撰写论文，并负责文章的质量控制及审校；叶芳媛进行研究的实施与可行性分析，并对文章整体负责、监督管理；李春梅进行数据收集、整理、分析及论文的修订；李俊进行结果分析与解释。

本文无利益冲突。