快速康复外科联合胸腹腔镜下食管癌根治术对老年患者的疗效分析

张冬蕾，魏华兵，周力璜，钱晓哲

上海交通大学医学院附属仁济医院南院胸外科，上海201112

食管癌是消化道最常见的恶性肿瘤之一，发病人群以中老年患者居多。近年来，临床不断探索提高食管癌患者远期预后的方法，如单纯手术根治性切除、新辅助放化疗后再手术等［1］。随着外科微创技术的发展，食管癌手术术式发生了新的变革。由传统的开胸开腹手术到胸腔镜辅助下小切口手术，再发展到胸腹腔镜联合下行食管癌切除术［2］，真正实现了微创。为了让更多的患者获益，丹麦Kehlet 教授率先提出了快速康复外科（fast track surgery，FTS）这一理念及方案［3］，且该方案在多例手术患者中取得了一定的疗效。上海交通大学医学院附属仁济医院南院胸外科运用FTS 技术治疗老年食管癌患者，亦取得了不错的疗效，报道如下。

1 资料与方法

1.1 研究资料

纳入2016 年5 月—2019 年5 月在上海交通大学医学院附属仁济医院南院胸外科行微创手术治疗的老年食管癌患者资料。

纳入标准：①通过胃镜病理确诊为中下段食管癌；胸部增强CT 提示，肿瘤外侵不显著，纵隔无多发肿大淋巴结，手术可切除。②正电子发射计算机断层显像（PET-CT）提示肿瘤无明显远处转移。③术前评估无胸腹部手术史及新辅助放化疗史。④经检查无明显心肺及其他脏器功能障碍。排除标准：①胸部增强CT 提示肿瘤明显外侵，纵隔淋巴结融合肿大，无法切除。②PET-CT 提示肿瘤已有远处转移。③既往有胸腹部手术史，或术前行新辅助治疗。④存在心肺等重要脏器功能不全，无法耐受手术。研究经医院伦理委员会审批通过。

1.2 方法

1.2.1 术前处理 FTS 组手术当日上午6：00 予以5%葡萄糖注射液500 mL+10%氯化钾注射液10 mL（静脉滴注），术前4 h 口服10%葡萄糖水300 mL（糖尿病患者均添加胰岛素），常规不留置胃管、不清洁灌肠。对照组则按常规术前禁食12 h，禁饮4 h，术前不补液，手术前夜清洁灌肠，手术当日早晨留置胃管。2组患者在手术前夜均口服复方聚乙二醇电解质散剂行肠道准备。

1.2.2 手术术式 手术中2 组患者均采用静脉吸入复合麻醉，右侧颈内静脉置管，取左侧侧俯卧位，单腔气管插管，右侧人工气胸［二氧化碳压力8 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），流量15 L/min］，四孔法建立胸腔镜操作孔，胸部排气管与胸腔引流水封瓶连接，术中游离胸部食管+淋巴结清扫。腹部用五孔法建立腹腔镜操作孔，术中常规游离胃及管状胃制作+淋巴结清扫+空肠造瘘术。颈部取胸锁乳突肌前缘小切口，游离颈段食管+胃-食管手工分层吻合。其中FTS 组在术中加行超声引导下罗哌卡因右侧肋间椎旁阻滞，严密监测生命体征，心率控制范围80～100 次/min，平均动脉压约80 mmHg，血氧饱和度95%以上，温毯控制体温为36 ℃左右，避免发生低体温，实时监测动脉血气，及时纠正酸中毒，补液按＜30 mL/kg，酌情增减。对照组手术方式与FTS 组相同，术中生命体征动态监测，不常规保温，补液不控量。

1.2.3 术后干预 FTS 组术后采用半卧位，患者意识清醒后早期进行膀胱功能锻炼，术后第1日拔除尿管，定期漱口（每6 h 1 次），床上抬臀运动早中晚各50 次，5%葡萄糖250 mL 经加热至37 ℃注入空肠造瘘管（50 mL/h），静脉高营养治疗。术后第2日鼓励下床活动，逐渐增加肠内营养；当胸腔引流量＜300 mL/d，颜色清亮，低剂量CT 平扫复查胸腔内无包裹性积液积气即可拔除胸引流管。术后第7日口服对半稀释后的泛影葡胺造影剂行消化道造影，胸部CT 提示无吻合口瘘后则予以流质饮食。对照组按传统模式处理：术后平卧位，尿管留置＞3 d，按患者所需漱口、适当活动，肠外营养为主，肠道排气后予以肠内营养，胸腔引流量＜100 mL/d拔除胸管，术后可进食流质后拔除胃管。术后2组患者均行镇痛泵48 h镇痛处理，常规留置尿管。

1.3 观察指标

观察2组患者术后并发症的发生率、胸管及尿管留置时间、胃肠功能恢复时间、住院时间、术后3 d 内疼痛程度等指标。术后疼痛评价指标采用常用的视觉模拟评分（visual analogue scale，VAS）法，分为轻、中、重、极重度4级：0＜VAS≤3为轻度，3＜VAS≤5为中度，5＜VAS≤8为重度，8＜VAS 为极重度。2 组患者吻合口均位于颈部，予以手工分层吻合。

1.4 统计学分析

采用SPSS 25.0 统计学软件进行数据处理及统计学分析，定量资料以x±s 表示，组间比较采用t 检验；定性资料以n（%）表示，采用χ2检验进行分析。P＜0.05 认为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 患者一般资料

纳入FTS 组和对照组各19 例。其中FTS 组，年龄范围61～70 岁，平均年龄（65.2±3.2）岁；中段食管癌13例，下段食管癌6例，病理类型均为鳞状细胞癌。对照组年龄范围62～74 岁，平均年龄（67.8±4.1）岁；中段食管癌15 例，下段食管癌4 例，其中18 例病理类型为鳞状细胞癌，1 例为腺癌。患者一般资料见表1。所有患者的食管癌临床分期均在Ⅲ期以上。

2.2 2 组患者的术后并发症比较

2.2.1 术后并发症发生率 2组患者术后并发症发生率见表2。患者均未出现围术期死亡、严重吻合口瘘、肺栓塞、脏器功能不全、围术期卒中等并发症。2组患者并发症发生率比较差异无统计学意义。

2.2.2 术后指标比较 2组患者术后指标——胸管、尿管留置时间，胃肠功能恢复时间，住院时间比较见表3。

2.2.3 疼痛程度比较 FTS 组术后3 d 内疼痛程度明显低于对照组，且差异有统计学意义（表4）。

表1 2组食管癌患者的一般情况比较Tab 1 Comparison of general conditions between the two groups of esophageal cancer patients

表2 2组食管癌患者术后并发症发生率比较［n（%）］Tab 2 Comparison of postoperative complications between the two groups of esophageal cancer patients［n（%）］

表3 2组食管癌患者术后指标比较Tab 3 Comparison of postoperative indexes between the two groups of patients with esophageal cancer

表4 2组食管癌患者术后疼痛程度比较［score，n（%）］Tab 4 Comparison of postoperative pain degree between the two groups of patients with esophageal cancer［score，n（%）］

3 讨论

当今社会人口老龄化日趋严重，老年食管癌患者的发病率逐年升高［4-5］。患者的生理基础、心肺功能、手术耐受性随年龄增加而逐渐下降，外加合并基础疾病，给临床治疗带来一定的难度。

对于病灶可切除的老年食管癌患者，外科手术仍然是首选的治疗方式［6］。随着微创外科的发展，胸腹腔镜联合行食管癌切除术在临床上的应用已逐步成熟并取得了一定的疗效［7］。临床研究［8-10］证实，在食管癌手术中该术式与传统开放手术相比，具有独特的优势。而FTS这一理念的提出旨在使患者能更快、更有效地从临床治疗中获益［11］。FTS 是指在围术期运用已有的循证医学证据证明的一系列优化处理方法，由多学科合作，减少手术创伤对患者机体产生应激反应，从而达到促进患者康复的目的［12-13］。

本研究发现，FTS联合胸腹腔镜下食管癌根治术治疗老年食管癌患者具有一定优势。有研究表明，手术麻醉诱导时，术前补液容量充足更有利于患者生命体征趋于稳定。本研究FTS 组的患者手术前静脉、口服补液相结合，在葡萄糖液体中加入氯化钾补充机体电解质的同时，增强了机体对手术的耐受性，与既往研究［14-15］结果一致。与传统开放手术相比，以胸腹腔镜联合为代表的食管癌切除术［16-17］，手术创伤对患者心肺功能的影响更小，更有利于术后下床活动。在术中合理选择静吸复合麻醉+超声引导下罗哌卡因右侧肋间椎旁阻滞，不仅减少对患者生理功能的影响，而且术后胸部疼痛程度与对照组相比明显减轻，利于咳嗽、咳痰，可有效预防肺部感染的发生。本研究首次提出了术中有效控制平均动脉压。平均动脉压的调控稳定，可满足重要脏器的血流灌注，有助于内环境稳定及术后补液治疗。关注术中患者的体温，维持其酸碱平衡，可避免凝血功能障碍。根据患者体质量，控制术中补液量及速度，能有效预防心肺功能不全的发生。术后早期拔除胸引流管及尿管，可减少导管束缚，降低疼痛，帮助患者早期活动，并避免导管源性感染（尿路感染为主）。既往观点认为，胸腔引流量越少，拔管越安全。临床研究［18］提示，在胸腔引流管保持通畅的前提下，未见明显肺漏气，引流量＜300 mL/d，颜色清亮，复查胸部低剂量CT 平扫显示无包裹性积液积气，肺复张良好，拔除胸引流管是安全可行的。本研究FTS 组患者均采用此方法，证实了这一观点。患者尿路感染的概率与留置尿管的时间呈正相关，留置时间越长则感染风险越大，故原则上只要膀胱恢复功能就应尽早拔除尿管。本研究中，术后第1 日便开始给予患者肠内营养供给，后期逐渐增量，配合适当活动，实现早日排气排便，促进患者胃肠功能的恢复，同时有效控制了术后静脉补液量，避免心脏容量负荷过重。

FTS在老年食管癌微创手术围术期的合理运用，能够有效缓解术后疼痛，利于尽早拔除胸引流管及尿管，促进胃肠功能恢复，进一步缩短住院时间，减少住院费用。2组患者在并发症发生率方面并无明显差异，说明FTS 在老年食管癌微创切除术中应用安全有效。本研究的不足为研究纳入的病例数较少，今后将扩大样本量，并进行进一步的多中心临床研究。