顽固性分泌性中耳炎及其后遗症经手术治疗的效果分析＊

王嘉麟 林佳怡

顽固性分泌性中耳炎是指以中耳腔出现浆液和/或黏液等积液为表现特征，同时存在明显听力障碍的一类中耳非化脓性炎症疾病[1-2]。若患者在发病早期未得到有效的诊治，无法有效控制中耳腔的炎症，随着病情的不断恶化可能引起听力的进一步降低，继而对患者的日常生活及工作造成严重的影响[3-4]。迄今为止，临床上针对反复发病和/或多次鼓膜置管术治疗仍无法彻底治愈的患者，究竟应采取何种处理措施尚且存在一定的争议[5-6]。鉴于此，本文通过研究顽固性分泌性中耳炎及其后遗症经手术治疗的效果，旨在为临床治疗方案的选择提供思路支持，现做以下报道。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2018年1月-2020年1月惠州市中心人民医院收治的顽固性分泌性中耳炎及其后遗症患者80例。纳入标准：（1）均经鼻咽纤维镜及鼻窦HRCT扫描检查确诊为顽固性分泌性中耳炎；（2）病情均反复发作；（3）入院前接受过≥3次单纯鼓膜置管治疗，但临床症状无显著缓解；（4）无临床病历资料的缺失[7]；（5）均为单耳患病。排除标准：（1）入院前15 d内发生过上呼吸道感染和/或急性炎症；（2）心、肝、肾等重要脏器功能发生严重病变；（3）先天性唇腭裂；（4）接受过放化疗的头颈部肿瘤患者；（5）因各种原因无法接受手术治疗；（6）神志异常或合并神经系统疾病。其中男46例，女34例；年龄5～68岁，平均（35.92±10.51）岁；病程5个月～16年，平均（6.01±1.54）年；文化程度：初中及以下32例，高中或中专30例，大专及以上18例；临床表现：患耳听力降低66例，耳内闷胀感63例，耳鸣31例，耳钝痛10例，耳内流血性分泌物28例；咽鼓管鼓室口可疑或确认阻塞19例，存在听骨损伤14例，鼓膜菲薄和/或小穿孔10例。本研究与《赫尔辛基宣言》相关要求相符。本次研究已获得医院伦理委员会的审核批准。且患者已知情同意，并签署同意书。

1.2 方法

要求所有受试者均于术前开展HRCT检查，随后按照病变情况的差异选择合理的手术治疗。术前对所有受试者开展全麻处理，入路方式为耳后切口入路，手术范围上至中颅窝脑板，下至乳突尖，前至鼓窦入口，后至乙状窦前壁。扩大鼓窦入口与鼓窦，显露砧骨短突。保留外耳道后壁骨质，开放后鼓室，实施听骨链的探查。所有受试者均接受完璧式乳突切除术治疗，对乳突腔、鼓窦和鼓室内的病灶予以完全清除。针对咽鼓管鼓室口可疑或确认阻塞患者开展鼓膜置管术（常规麻醉消毒后暴露鼓膜，用鼓膜切开刀在鼓膜的前下方，后下方或前上部做弧形切口或在后下方做垂直切口，切开鼓膜，采集标本送检，随后滴入抗生素预防感染）。针对存在听骨损伤患者，实施听骨链重建术（常规麻醉消毒后选择耳内切口，探查中、上鼓室及听骨链，准确估计移植听骨的长度，植入听骨，其两端要保证相对牢固的连接，术后常规抗感染）。针对鼓膜菲薄和/或小穿孔患者实施耳屏软鼓膜修复术（常规麻醉消毒，选择耳屏上下两侧进针，取耳屏上方或外耳道壁的软骨膜，随后制作血管床，置入耳屏软骨膜，术后常规抗感染）。借助金刚钻完成乳突腔骨壁的磨光处理，缝合切口，常规预防感染。

1.3 观察指标及评价标准

分析80例患者术中所见和病理检查结果及术后情况，随访12个月，分析术前及术后12个月咽鼓管功能评分（ETS）平均听阈（PTA）及气骨导差（ABG）变化情况及鼓室图检查结果。（1）ETS：以TMM 0459检测仪（德国SPIGGLE&THESIS）进行咽鼓管测压，受试者均取端坐位，采用鼻咽部压力探测器进行闭孔的封闭，以外耳道压力探测器封闭外耳道口，于吞咽水的同时予以30、40及50 mbar压力，记录每次吞咽时鼻咽部及外耳道压力的时间曲线。计算咽鼓管开放潜伏期指数R，当0＜R≤1时记为2分，预示咽鼓管正常开放；但R＞1时记为1分，预示咽鼓管开放延迟；当R无法计算时记作0分，预示咽鼓管未开放，将三个压力之下的得分相加即为咽鼓管测压评分。随后进行主观评分，即询问患者吞咽及Valsalva动作时是否可听到“喀喇”声，若总能听到即为2分，偶尔听到即为1分，未听到即为0分。上述两项评分之和即为ETS评分，总分0～8分，得分越高预示咽鼓管功能越佳。（2）纯音听阈测试：借助 GSI 61 Clinical Audiometer听力计（频率为0.125～12.5 kHz）及TDH-50P耳机万册相关测试，分别测定所有受试者术前及术后12个 月 不 同 频 率（250、500、1 000、2 000、4 000、8 000 Hz）的气导和骨导纯音听阈。随后按照 500～4 000 Hz纯音听阈的平均值实现对PTA的计算及ABG值。（3）鼓室图检查结果分级：①A级，主要是正常人中耳结构所表现的鼓室图图形，峰值在0 daPa，峰值的幅度在 0.3～1.6 ml；② B 级，鼓室声导抗平缓，幅度小于0.3 ml，呈现无风的负压状态，患者存在分泌性中耳炎、中耳有积液时，或存在鼓室粘连和鼓室钙化时，可以表现为鼓室图中的B型曲线；③C级，偏负压超过-150 daPa，主要表现为有峰值的负压曲线。

1.4 统计学处理

2 结果

2.1 术中所见和病理检查结果

80例患者耳乳突、鼓窦及上鼓室均存在明显炎性病变，且经病理证实：29例鼓室黏膜肿胀不一，且鼓室之中出现黏液或胶冻样分泌物；41例存在鼓膜与鼓室的粘连；49例出现中上鼓室的受限；21例鼓室有肉芽组织；42例出现不同程度的咽鼓管阻塞。

2.2 术后情况

71例获得痊愈（CT结果见图1），未发生鼓膜形态异常和/或耳溢液，术后复发9例（CT结果见图2），再次入院后实施开放式乳突切除联合鼓膜置管术，均得以痊愈（CT结果见图3）。

图1 术后痊愈CT

图2 术后复发CT

图3 开放式乳突切除术后痊愈CT

2.3 80例患者术前及术后12个月ETS、PTA及ABG比较

术后12个月的ETS明显高于术前，而PTA及ABG均明显低于术前，差异均有统计学意义（P＜0.05），见表 1。

表1 80例患者术前及术后12个月ETS、PTA及ABG比较（±s）

表1 80例患者术前及术后12个月ETS、PTA及ABG比较（±s）

时间 ETS（分） PTA（dBHL） ABG（dBHL）术前 2.07±0.42 35.93±4.07 28.25±4.62术后12个月 6.87±1.12 18.09±2.55 5.19±1.05 t值 35.892 33.223 43.534 P值 0.000 0.000 0.000

2.4 80例患者术前及术后12个月鼓室图分级比较

术后12个月患者鼓室图分级为A级的人数占比明显高于术前，而C级人数占比明显低于术前，差异均有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2 80例患者术前及术后12个月鼓室图分级比较[例（%）]

3 讨论

目前，临床上普遍认为咽鼓管阻塞和功能障碍、感染及免疫反应等均是顽固性分泌性中耳炎的主要病因[8-10]。相关研究报道证实，在中耳出现感染时，可促使中耳腔血流速度增快，刺激小血管扩张，降低了通气/血流比值，从而导致中耳气压减小，加上咽鼓管开放能力异常，中耳负压风险增大[11-13]。另有相关研究报道显示，中耳感染可能促进大量黏液的生成，从而可能增加中耳负压，且待上述压力升高至一定程度时，可能抑制纤毛摆动，进一步增加中耳负压，最终形成恶性循环[14-16]。若此时开展鼓膜置管术可有效解除中耳负压，对改善中耳炎症具有积极促进作用，可为中耳黏膜的气体交换恢复创造有利条件。然而，在临床实际工作中，存在一部分患者由于病变较为严重，单纯的鼓膜置管术无法有效消除炎性病变[17-18]。因此，寻求一种更为有效的手术治疗方案，消除炎症病变，同时促进乳突黏膜气体交换功能恢复正常显得尤为重要。

相关研究文献[19]证实，分泌性中耳炎预后在一定程度上受乳突气化程度的影响，即乳突气化越好，顽固性分泌性中耳炎的发生风险越小。鉴于此，不少学者建议开展中耳乳突手术，可能获得较为理想的效果[20]。本文研究结果发现，顽固性分泌性中耳炎及其后遗症经手术治疗后可获得较为理想的临床效果。考虑原因可能由于完璧式乳突切除术的实施，可有效清除乳突、鼓窦和中耳腔内的相应病变组织，最大限度上扩大鼓窦入口，同时可实现后鼓室的开放，增加一条乳突和中耳腔气体交换/引流通道，从而有助于炎症的减轻，抑制炎性渗出，最终降低了术后复发风险。此外，针对术后复发病例，开放式乳突切除和鼓膜置管术联用是首选方案，该术式实现了对病变组织的完全清除，同时实现了外耳道重建。故此可知，完璧式乳突切除术后复发的可能影响因素之一为中耳乳突黏膜病变严重，即使对病变进行彻底清除，亦难以恢复中耳黏膜功能，最终增加了复发的风险。而开放式乳突切除术的实施，可促使炎性负荷及中耳负压得以缓解，进一步促进中耳黏膜功能的恢复，为疾病治愈创造了有利条件。然而，本研究尚且存在一定的不足之处，如本研究纳入对象的年龄跨度相对较大，从而可能导致研究结果发生一定的偏颇，值得日后注意。

综上所述，顽固性分泌性中耳炎及其后遗症经手术治疗后可获得较为理想的临床效果，有助于患者听力及临床症状的恢复，具有较高的临床应用价值。