心理治疗联合音乐干预对自闭症儿童临床症状的改善效果

陈美华 刘甦扉

自闭症为婴幼儿高发的精神障碍疾病，患儿主要表现为行为、兴趣、活动受限或重复及社交交流能力持续性缺陷，其病因尚未明确，具有致残率高、治愈难度大、治疗周期长等特点[1]。目前自闭症的尚无特异性治疗方法，临床干预主要以感觉统合训练、游戏疗法、音乐疗法等行为和教育方法。研究发现，自闭症儿童存在心理理论缺损或滞后，且心理理论异常是其沟通和群体社交障碍的核心原因[2-3]。而通过心理理论干预可促进自闭症儿童社会交往能力，减少其多动等行为。目前尚无心理治疗联合音乐干预在自闭症儿童中应用的报道。本研究对本院儿保科收治的100例自闭症儿童进行随机分组干预，探讨心理治疗联合音乐干预对自闭症儿童临床症状的改善效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2017年9月-2020年12月龙岩市妇幼保健院儿保科收治的100例自闭症儿童。纳入标准：符合文献[4]DSM-Ⅴ中儿童自闭症诊断标准；年龄3～8岁；心脑电图正常；可配合完成全程系统干预治疗。排除标准：肢体残疾、听力障碍、精神发育迟缓；合并精神分裂症或其他精神性疾病；伴严重心、脑、肺等功能异常。根据患儿就诊顺序采用随机数字表法分为对照组与研究组，各50例，对照组男29例，女21例；年龄3～8岁，平均（4.52±0.39）岁；体质量指数 13～17 kg/m2，平均（14.57±0.35）kg/m2；病程3个月～5年，平均（3.41±0.72）年；发育商70～96分，平均（85.34±5.91）分。研究组男31例，女19例；年龄3～8岁，平均（4.46±0.40）岁；体质量指数 14～17 kg/m2，平均（14.62±0.36）kg/m2；病程5个月～6年，平均（3.43±0.65）年；发育商71～97分，平均（85.33±5.86）分。两组患儿性别、年龄、体质量指数、病程及发育商资料比较差异无统计学意义（P＞0.05），有可比性。本研究获得医院医学伦理委员会同意，患儿及监护人同意干预方案且签署书面同意。

1.2 方法

对照组患儿予以综合干预，主要包括语言治疗、感觉统合训练、听觉统合训练、游戏治疗等，干预12周。

研究组在对照组基础上予以心理治疗联合音乐干预，心理治疗：采用“思维泡泡”图示化策略技术心理干预，采用一对一结构化教学方式，共3个目标单元，依次进行基本情绪辨识、基本信念及第一顺位错误信念单元教学，每个目标单元包含8次教学，1 h/次，干预过程实施ABA教学程序，分为试探、教学及检核3个阶段。（1）试探阶段：医师/治疗师通过iPad播放与单元教学相关“思想泡”图片，并对患儿发问“你看到了什么？/图片上有什么？……”，了解其对图片内容的解读能力，患儿回答正确表明试探通过记为Y，患儿不会回答或回答错误记为N，进入教学阶段。（2）教学阶段：医师/治疗师先播放图片，描述图片故事，发问图片中主人公的“他的情绪是怎样的？/他的意图是什么？/他为什么这么做？……”，同时播放主人公头上“思维泡泡”帮助患儿理解主人公的想法、情绪、意图等，由患儿独立完成目标教学任务，并通过直接回答问题或用手指图片中正确“思维泡泡”完成目标行为，如患儿完成目标教学记“+”，反之记“-”，每个目标行为均完成3个完整回合教学。（3）检核阶段：该阶段对已完成的教学目标进行检核，方法同试探阶段，并作教学记录，如连续2 d试探均为Y，通过率达80%，则进入下一个目标教学。每次教学结束使用凤华教授编制的《心理理论测验量表》评估患儿学习效果，如评估结果达设定稳定度的80%以上或连续3次超过80%，进入维持期；维持期干预1周，不进行教学干预，主要对患儿进行心理理论测试，搜集患儿维持期学习数据资料。2次/周，共干预12周。音乐干预：主要包括接受式、再创造式、即兴演奏式及创造式4种形式，根据患儿病情选择合适的干预方法：（1）开场相互问候，医师/治疗师播放“你好歌”，患儿聆听、体会节奏，并有医师带领其进行哼唱。（2）乐器挑选和演奏：患儿通过摸、弹、听等方法挑选喜欢的乐器（铃鼓、手摇铃、铝板琴等），医师/治疗师通过即兴演奏引导患儿自由敲打、演唱和再创，中途可休息5 min。（3）音乐律动：医师/治疗师播放或即兴弹奏音乐，带动患儿随音乐进行律动地跺脚、摆手、点头等动作。（4）结束：播放“再见歌”，引导患儿与医师/治疗师一起整理乐器，完成道别。音乐干预30 min/次，4次/周，连续治疗12周。

1.3 观察指标及评价标准

（1）干预前后使用孤独症儿童心理教育评核第3版（PEP-3）对患儿进行评估，PEP-3从认知（0～34分）、语言表达（0～25分）、语言理解（0～19分）、小肌肉（0～20分）、大肌肉（0～15分）、模仿（0～10分）、情感表达（0～11分）、社交互动（0～12分）、行为特征-非语言（0～15分）、行为特征-语言（0～11分）10个方面进行评估，评分越高表示能力越好[5]。（2）干预前后使用孤独症治疗评估量表（ATEC），ATEC评分包含语言（0～30分）、社交（0～30分）、感知觉（0～30分）、行为（0～30分），评分越高表示症状越严重[6]。（3）干预前后使用自闭症儿童行为检查量表（ABC）对患儿进行评估，ABC量表从感觉（0～26分）、运动（0～38分）、交往（0～38分）、语言（0～31分）、生活自理（0～25分）5个方面评估，总分158分，高于67分考虑为自闭症，分数越高提示症状可能越严重。

1.4 统计学处理

2 结果

2.1 两组干预前后PEP-3评分比较

干预前两组PEP-3量表各方面评分比较差异均无统计学意义（P＞0.05），干预后两组各方面评分较干预前均增高（P＜0.05），研究组认知、语言表达、语言理解、小肌肉、大肌肉、模仿、情感表达、社交互动、行为特征-非语言、行为特征-语言评分均高于对照组（P＜0.05），见表1。

表1 两组干预前后PEP-3评分比较[分，（±s）]

表1 两组干预前后PEP-3评分比较[分，（±s）]

组别 时间 认知 语言表达 语言理解 小肌肉 大肌肉对照组（n=50） 干预前 15.98±3.25 4.13±0.85 9.62±0.59 12.34±2.51 11.61±3.20干预后 21.26±4.31* 10.39±1.26* 15.35±4.30* 16.26±4.20* 12.91±4.06*研究组（n=50） 干预前 15.95±3.19 4.10±0.90 9.58±0.55 12.09±2.27 11.57±3.16干预后 26.51±5.10*# 14.27±1.30*# 17.29±3.05*# 19.15±5.40*# 14.81±3.05*#

表1 （续）

2.2 两组干预前后ATEC评分比较

干预前两组语言、社交、感知觉、行为及总分比较差异均无统计学意义（P＞0.05），干预后两组语言、社交、感知觉、行为及总分均较干预前降低（P＜0.05），且研究组语言、社交、感知觉、行为及总分均低于对照组（P＜0.05），见表2。

表2 两组干预前后ATEC评分比较[分，（±s）]

表2 两组干预前后ATEC评分比较[分，（±s）]

*与本组干预前比较，P＜0.05；#与对照组干预后比较，P＜0.05。

组别 时间 语言 社交 感知觉 行为 总分对照组（n=50） 干预前 23.15±3.93 22.43±4.06 24.41±3.56 20.79±2.56 91.39±10.25干预后 18.09±2.84* 19.52±3.14* 20.10±2.43* 16.30±1.54* 73.39±9.50*研究组（n=50） 干预前 23.20±3.65 22.05±3.98 24.53±3.39 21.03±2.48 90.05±11.30干预后 13.50±1.50*# 14.37±2.30*# 15.37±1.83*# 11.08±1.32*# 53.37± 8.41*#

2.3 两组干预前后ABC评分比较

干预前两组感觉、运动、交往、语言、生活自理及总分比较差异均无统计学意义（P＞0.05），干预后两组各方面评分及总分均较干预前降低（P＜0.05），且研究组感觉、运动、交往、语言、生活自理及总分均低于对照组（P＜0.05），见表3。

表3 两组干预前后ABC评分比较[分，（±s）]

表3 两组干预前后ABC评分比较[分，（±s）]

*与本组干预前比较，P＜0.05；#与对照组干预后比较，P＜0.05。

组别 时间 感觉 运动 交往 语言 生活自理 总分对照组（n=50） 干预前 8.23±1.05 11.19±2.28 17.16±3.26 20.53±4.05 12.38±2.07 69.51±9.46干预后 7.48±0.73* 8.92±1.20* 15.12±2.64* 17.89±3.68* 9.05±1.13* 54.08±3.23*研究组（n=50） 干预前 8.26±1.01 11.23±2.40 17.12±3.21 21.02±3.89 12.51±2.10 71.05±9.22干预后 4.31±0.50*# 6.12±0.72*# 12.04±2.39*# 15.20±2.07*# 7.64±1.08*# 45.57±3.40*#

3 讨论

我国自闭症发病率达0.7%，12岁以下儿童患自闭症人数达200多万，并以每年20万的速度增长[7-8]。自闭症患儿常伴不同程度的社交障碍、言语和非言语交流障碍、狭隘兴趣和重复刻板行为，但目前该病尚缺乏特效疗法，临床主要以教育训练和行为矫治为主，药物辅助治疗的综合干预方法，可改善病情，但远期预后仍欠佳，预后不良者占47%～77%[9]。因此，寻求更有效的干预方法仍是自闭症临床治疗的重点。

研究发现，自闭症患儿存在额颞叶和额顶叶的功能性连接障碍，并认为镜像神经元系统功能障碍是导致其产生语言、沟通障碍的根本原因[10-11]。而音乐干预可通过旋律、节奏等刺激大脑皮层的兴奋性与协同性，增强大脑听觉和视觉区域间功能性连接，在改善自闭症患儿情绪、言语等认知发展和行为、情绪情感方面有着积极的作用[12]。同时，音乐疗法还能通过韵律、节奏调动自闭症患儿的学习积极性，提升患儿语言理解与表达能力[13]。但单纯的音乐干预疗效有限，本研究通过心理治疗联合音乐干预对自闭症患儿进行干预，结果显示，干预后两组PEP-3量表各方面评分较干预前均增高（P＜0.05），ATEC及ABC各方面评分均较干预前降低（P＜0.05），但干预后研究组认知、语言表达、语言理解、小肌肉、大肌肉、模仿、情感表达、社交互动、行为特征-非语言、行为特征-语言评分均高于对照组（P＜0.05），研究组语言、社交、感知觉、行为及总分均低于对照组（P＜0.05），感觉、运动、交往、语言、生活自理及总分均低于对照组（P＜0.05）。提示心理治疗联合音乐干预能有效地促进自闭症患儿临床症状改善，提升其语言、认知、感觉、人际交往等方面的能力。本研究基于心理理论实施的“思维泡泡”策略技术心理干预，以自闭症患儿能力与需求为起点制定干预内容，充分利用患儿图片理解优势、视觉学习优势及漫画图卡等学习特性，训练中“思维泡泡”可直接呈现图中主人公的思维，易于理解和学习，可激发其学习动机与专注力，帮助患儿提升语言能力表达能力；同时还能帮助患儿弥补或“绕过”理解心理状态能力亏空，理解和分辨初级错误信念，帮助患儿了解他人的感受与想法，提升其社会沟通能力；同时对患儿基本信念具有较高的维持效果，从而从整体上纠正自闭症患儿心理理论发展滞后[14-15]。但是，本研究中纳入病例较少、数据处理可能存在误差，容易造成试验结果产生偏移，需进一步研究和探讨。

综上所述，心理治疗联合音乐干预在自闭症儿童中的临床干预中，可明显改善患儿临床症状，改善其语言、沟通、认知、感觉、人际交往等方面能力，是自闭症儿童临床干预的有效方法。但仍需大规模随机对照试验进一步探究其作用机制，为自闭症儿童的临床治疗提供参考。