右美托咪定联合氢吗啡酮硬膜外注射在剖宫产术后镇痛中的应用

高莹

剖宫产术后疼痛是影响产妇术后早期恢复的重要因素，完善的术后镇痛管理尤为重要[1]。硬膜外镇痛通过低浓度局麻药能够引起交感神经阻滞，从而发挥良好镇痛效果。氢吗啡酮作为新型的阿片类镇痛药物，具有与吗啡不同的化学结构，拥有着5～10倍吗啡的镇痛强度，在剖宫产术后硬膜外注射氢吗啡酮有着确切的镇痛效果，但单次注射镇痛效应维持时间具有剂量依赖性，尽管增大剂量能够有效延长镇痛时间，但随之也会增加术后瘙痒等不良反应[2-3]。右美托咪定是一种α2肾上腺受体激动剂，可抑制交感神经活动，硬膜外注射能够增强局麻药的术后镇痛效果[4]。本研究拟观察右美托咪定联合氢吗啡酮硬膜外注射对剖宫产术后镇痛效果，供临床参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2019年8月-2020年8月在本院行择期剖宫产的100例孕妇为研究对象。纳入标准：（1）单胎妊娠；（2）足月；（3）美国麻醉医师协会（ASA）属于Ⅰ～Ⅱ级；（4）无镇静镇痛药物过敏史。排除标准：（1）严重肝肾功能不全；（2）有严重产科并发症；（3）有药物滥用或依赖史；（4）有慢性疼痛病史；（5）伴严重精神疾病；（6）对本研究用药过敏。应用随机数字表简单随机分组为对照组（n=50）和观察组（n=50），两组一般资料比较差异无统计学意义（P＞0.05），有可比性，见表1。本研究通过伦理审查，孕妇及家属签署知情同意书。

表1 两组一般资料比较

1.2 方法

产妇入室后，常规吸氧，监测心电图（ECG）、血压（BP）和脉搏血氧饱和度（SpO2），建立外周静脉通路，予以复方乳酸钠10 ml/（kg·h）输注。取左侧卧位，于L3～4椎间隙进行垂直正中穿刺，经蛛网膜下腔注入0.75%罗哌卡因（河北一品制药股份有限公司，国药准字H20113463，规格：10 ml∶75 mg）15 mg，拔除腰麻针，向头端置入硬膜外导管3 cm，将导管固定后，让产妇平卧并将使手术床左倾15°～30°。麻醉平面调整在 T6～8水平，根据手术情况追加1.5%利多卡因（上海朝晖药业有限公司，国药准字H31021071）4～6 ml，并通过调整输液速度或使用血管活性药物来维持血流动力学的稳定。

术后镇痛：胎儿娩出后，观察组依次予以右美托咪定（江苏恩华药业股份有限公司，国药准字H20110085）1 μg/kg、氢吗啡酮（宜昌人福药业有限责任公司，国药准字H20120100）0.4 mg硬膜外注射；对照组依次予以生理盐水（与右美托咪定等体积）、氢吗啡酮0.4 mg硬膜外注射。两组术后均使用PCIA予以补救镇痛，镇痛配方为布托啡诺（江苏恒瑞医药股份有限公司，国药准字H20143106）0.15 mg/kg+格拉司琼（太极集团四川太极制药有限公司，国药准字H20030161）9 mg，均采用生理盐水稀释到100 ml，背景剂量2 ml/次，PCA剂量为1 ml/次，镇痛持续至术后48 h，维持疼痛视觉模拟（VAS）评分≤3分。

1.3 观察指标及评价标准

（1）Ramsay镇静评分：记录两组术后4、8、16、24、48 h的Ramsay镇静评分，烦躁不安1分，安静合作2分，嗜睡但能够听从命令3分，睡眠状态但可唤醒4分，对呼唤反应迟钝5分，深睡状态、唤之不醒6分。（2）镇痛情况：记录两组首次使用PCIA时间、PCIA给药总量及镇痛满意度评分[不满意1分，一般2分，满意3分，很满意4分]。（3）观察统计两组产妇术后不良反应（寒战、嗜睡、恶心呕吐、皮肤瘙痒）发生情况。

1.4 统计学处理

统计分析软件采用SPSS 22.0。计量资料（年龄、Ramsay镇静评分等）均服从正态分布，以（±s）表示，行t检验（组间对比），对重复测量数据（Ramsay镇静评分）采用重复测量设计的方差分析，计数资料以率（%）表示，行χ2检验或Fisher确切概率法，检验水准α=0.05，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组Ramsay镇静评分比较

相比对照组，观察组术后4 h的Ramsay镇静评分较高，其他时间点的Ramsay镇静评分比较差异无统计学意义（P＞0.05），见表2。

表2 两组Ramsay镇静评分比较[分，（±s）]

表2 两组Ramsay镇静评分比较[分，（±s）]

注：F组别=20.314，P组别=0.000；F时点=50.214，P时点=0.000；F交互=36.774，P交互=0.000。

组别 术后4 h 术后8 h 术后16 h 术后24 h 术后48 h观察组（n=50） 3.58±0.52 2.94±0.51 2.61±0.53 2.51±0.36 2.57±0.51对照组（n=50） 3.21±0.47 3.12±0.59 2.71±0.65 2.64±0.51 2.62±0.65 t值 3.733 1.632 0.843 1.473 0.428 P值 0.000 0.106 0.401 0.144 0.670

2.2 两组镇痛情况比较

相比对照组，观察组首次使用PCIA时间晚，PCIA给药总量少，镇痛满意度评分高，差异均有统计学意义（P＜0.05），见表3。

表3 两组镇痛情况比较（±s）

表3 两组镇痛情况比较（±s）

镇痛满意度评分（分）观察组（n=50） 16.78±5.12 32.68±6.67 3.56±0.51对照组（n=50） 14.25±4.23 39.87±6.12 3.31±0.42 t值 2.694 5.616 2.677 P值 0.009 0.000 0.009组别 首次使用PCIA时间（h）PCIA给药总量（ml）

2.3 两组不良反应比较

相比对照组，观察组术后恶心呕吐、皮肤瘙痒发生率均明显低（P＜0.05），两组寒战、嗜睡发生率比较差异均无统计学意义（P＞0.05），见表4。

表4 两组不良反应比较[例（%）]

3 讨论

剖宫产术后疼痛极不利于产妇术后恢复，可引起一系列不良反应[5]。特别是术后早期宫缩痛是诱发慢性疼痛的危险因素，如果未能及时有效处理可能引起术后长期的慢性疼痛[6]。氢吗啡酮是一种半合成μ阿片受体激动剂，在剖宫产术后硬膜外镇痛中效果确切。研究发现，氢吗啡酮经硬膜外注射后，由硬脊膜抵达脑脊液或者被椎管内静脉丛吸收进入体循环，从而发挥镇痛作用[7]。文献[8]报道，0.2～0.5 mg氢吗啡酮硬膜外注射应用于剖宫产术后镇痛效果良好。还有研究显示，剖宫产术后氢吗啡酮0.6 mg硬膜外注射后，首次进行补救镇痛的时间为13 h[9]。本研究显示，对照组硬膜外予以氢吗啡酮0.4 mg给药后，首次使用PCIA时间为（14.25±4.23）h，与以上报道结果接近。

右美托咪定是一种α2肾上腺受体激动剂，可同时对中枢及外周神经系统产生作用，具有镇静镇痛作用，且对呼吸基本无不良影响，可应用于产科麻醉[10]。本研究显示，相比对照组，观察组术后4 h Ramsay镇静评分较高，可见右美托咪定能够发挥较好的术后镇静作用。本研究显示，相比对照组，观察组首次使用PCIA时间晚，PCIA给药总量少，镇痛满意度评分高，差异均有统计学意义（P＜0.05），提示右美托咪定联合氢吗啡酮硬膜外注射能够提高剖宫产术后镇痛效果。分析原因可能在于：首先，右美托咪定穿透硬脊膜弥散进入脑脊液，并与脊髓后角的α2肾上腺素能受体进行结合，抑制P物质等感觉神经递质释放，从而发挥镇痛作用并对阿片类药物的镇痛产生增强效应；其次，右美托咪定有着较高脂溶性，可被硬膜外的脂肪组织所吸收而进入血液，并对脑干的α2肾上腺素能受体产生作用，从而发挥镇静作用，与此同时引起机体对疼痛刺激的兴奋性降低；再次，右美托咪定还能够通过作用于血管的α2肾上腺素能受体，促进局部血管出现收缩，进而减慢药物吸收速度，延长药物作用时间[11-12]。胡冬华等[13]研究也显示，右美托咪定联合氢吗啡酮能够增强剖宫产术后硬膜外镇痛效果，维持循环稳定，并提高产妇舒适度，这也支持本研究结果。

恶心呕吐是术后镇痛常见的不良反应，是影响患者镇痛舒适度的重要因素[14]。另外，阿片类药物经椎管注入镇痛易引起中枢性瘙痒，并且与药物剂量大小存在明显相关性，这是手术患者抵触该镇痛方案的重要原因。本研究显示，观察组术后恶心呕吐、皮肤瘙痒发生率均明显低（P＜0.05），提示右美托咪定联合氢吗啡酮硬膜外注射能够减少术后不良反应，原因可能是联合镇痛方案提高了镇痛效果，减少术后阿片类药物用量，从而减少不良反应。

综上，右美托咪定联合氢吗啡酮硬膜外注射用于剖宫产术后镇痛，能够增强镇痛效果，减少不良反应，提高镇痛满意度评分。