液体负平衡对感染性休克合并急性肺损伤患者的影响＊

李红森 梁秋波

感染性休克是由脓毒症引起的严重全身疾病，为临床常见急危重症，其中有20%～30%的患者会继发急性肺损伤，进一步加重病情凶险度，严重威胁患者生命安全[1]。液体复苏是临床治疗感染性休克重要方法，可以快速帮助患者恢复有效循环血容量，改善组织灌注，降低全身炎症反应，在预防和减少多器官功能损伤、降低患者死亡率方面的效果得到广泛认可[2]。但是近年研究发现，过度补液维持液体正平衡，对于合并急性肺损伤的感染性休克患者而言，会加重肺间质及肺泡水肿，不利于感染控制及症状改善[3-4]。对此，如何在维持有效血容量的同时避免或减轻肺水肿，早期改善心肺功能，成为临床救治此类患者的关键和重点[5]。负平衡指入液量少于出液量的液体管理模式，有研究指出具有抑制呼吸窘迫、改善氧合、保护肺功能的作用效果[6]。文章现择取本院近年收治病例，探究该模式在感染性休克合并急性肺损伤治疗中的应用效果，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2019年1月-2020年12月信宜市人民医院重症监护室收治的54例感染性休克合并急性肺损伤患者。纳入标准：感染性休克，诊断符合《国际严重脓毒症和脓毒性休克诊疗指南》（2012版）中相关标准；氧合指数（PaO2/FiO2）＜300 mmHg，确诊合并急性肺损伤；年龄≥18周岁；病程≤24 h。排除标准：65岁以上老人；合并严重脏器功能不全；急性生理学及慢性健康状况Ⅱ（APACHEⅡ）评分＜8分的非重症病例；临床资料不全。简单随机分组法分为试验组（27例）和对照组（27例）。试验组：男14例，女13例；年龄30～63岁，平均（42.85±6.17）岁。对照组：男13例，女14例；年龄29～65岁，平均（42.62±5.94）岁。两组基线资料比较差异无统计学意义（P＞0.05），有可比性。本研究获伦理委员会批准，患者对本研究知情同意。

1.2 方法

两组患者均接受液体复苏治疗，复苏前予以行气管插管和呼吸机辅助呼吸，复苏同期接受营养支持、抗炎抑菌、控制血糖等对症支持及治疗。对照组采用出入量平衡或适当正平衡的液体管理模式，将患者前24 h内液体总量控制在-150～150 ml之间。试验组采用负平衡的液体管理模式，具体液体复苏步骤如下：患者确诊后早期，在循环稳定、器官组织灌注良好的前提下，及时予以早期目标治疗（EGDT），使患者在6 h内快速达到尿量≥60.5 ml/（kg·h）、MAP≥65 mmHg、 中 心 静 脉 压（CVP）8～12 mmHg 的复苏目标；确诊后 6～24 h，予以患者控制性液体复苏治疗，保持出入量平衡，维持CVP与MAP在正常目标范围；入院24 h后，待患者血流动力学平稳，逐渐通过调整入量将患者从出入量平衡的状态过渡到负平衡状态，前24 h液体总量控制在-550～-300 ml，且1周内液体负平衡总量不高于体质量的5%。

1.3 观察指标及评价标准

（1）APACHEⅡ评分：液体复苏治疗前及治疗后 6、12、24、48 h，以 APACHEⅡ量表对两组患者病情进行评估，量表理论最高值为71分，以15分为临界分为重症（≥15分）和非重症（＜15分），量表评分越高，症状越严重。（2）心肺功能：观察两组液体复苏治疗前及治疗后1、3、5、7 d时的心肺指标，监测项目：CVP、MAP、心指数（CI）、PaO2/FiO2及血管外肺脏水指数（EVLWI），每时点各项指标分别监测3次取平均值。（3）疾病相关治疗时间：记录两组机械通气时间与ICU入住时间。（4）预后情况：统计两组多器官功能障碍综合征（MODS）发生率与28 d病死率。

1.4 统计学处理

2 结果

2.1 两组APACHEⅡ评分比较

两组治疗前APACHEⅡ评分比较差异无统计学意义（P＞0.05），治疗后 12、24、48 h，试验组APACHEⅡ评分均明显低于对照组（P＜0.05），见表1。

表1 两组APACHEⅡ评分比较[分，（±s）]

表1 两组APACHEⅡ评分比较[分，（±s）]

组别 治疗前 治疗后6 h 治疗后12 h 治疗后24 h 治疗后48 h试验组（n=27） 24.11±3.26 21.97±3.54 19.25±3.28 17.14±3.36 13.41±3.06对照组（n=27） 22.98±3.45 21.60±3.39 21.13±3.40 20.18±2.97 17.52±3.29 t值 1.237 0.392 2.068 3.538 4.753 P 值 ＞0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

2.2 两组心肺功能比较

两组治疗前及治疗后 1、3、5、7 d CVP与 CI水平比较差异无统计学意义（P＞0.05），治疗后3、5、7 d，试验组EVLWI均明显低于对照组，氧合指数均明显高于对照组，治疗后7 d，试验组MAP水平低于对照组（P＜0.05），见表2。

表2 两组心肺功能比较（±s）

表2 两组心肺功能比较（±s）

*与对照组同时点比较，P＜0.05。

组别 时间 CVP（mmHg） MAP（mmHg） CI[L/（min·m2）]氧合指数（mmHg） EVLWI（ml/m2）试验组（n=27） 治疗前 6.51±1.47 80.14±9.33 3.65±1.29 114.93±15.62 8.47±2.21治疗后 1 d 12.74±3.61 78.82±10.94 4.81±1.92 125.41±16.33 10.39±4.22治疗后3 d 12.19±3.40 74.85±9.97 4.90±1.34 167.53±20.16* 11.85±3.02*治疗后5 d 12.25±3.26 72.71±10.36 4.53±1.26 191.80±16.77* 12.02±2.94*治疗后7 d 11.47±2.59 68.31±7.22* 4.33±1.74 232.40±26.14* 12.17±2.55*对照组（n=27） 治疗前 6.52±1.39 81.02±9.76 3.80±1.46 115.06±17.18 8.39±2.50治疗后 1 d 12.81±3.42 80.03±14.22 4.86±2.05 123.70±15.94 11.08±4.37治疗后 3 d 13.06±3.54 79.13±11.46 5.07±1.51 138.22±17.90 14.91±3.58治疗后 5 d 12.84±3.17 77.85±9.37 4.60±1.34 155.31±18.09 15.13±4.16治疗后 7 d 12.36±3.12 75.68±7.54 4.28±1.69 182.39±22.07 15.37±4.62

2.3 两组疾病相关治疗时间比较

试验组机械通气与ICU入住时间均短于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表3。

表3 两组疾病相关治疗时间比较[d，（±s）]

表3 两组疾病相关治疗时间比较[d，（±s）]

组别 机械通气时间 ICU入住时间试验组（n=27） 5.69±1.22 7.16±2.38对照组（n=27） 7.81±1.94 11.90±3.51 t值 4.807 5.801 P 值 ＜0.05 ＜0.05

2.4 两组预后情况比较

试验组MODS发生率与28 d病死率均低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表4。

表4 两组预后情况比较[例（%）]

3 讨论

在机体炎性级联反应的作用下，感染性休克患者体内会有大量血清蛋白渗漏进入组织间隙，引起机体血容量下降与微循环障碍，造成肺水肿与换气功能异常，是导致急性肺损伤的重要原因[7]。此类患者病死率较一般的感染性休克患者更高，予以有效液体管理，保证液体足量以维持正常机体微循环，是改善患者预后的关键。大量临床实践已经证实，早期补液治疗、快速液体复苏是提高脓毒症休克患者存活率的关键[8]。但过度积极的液体复苏，积累液体正平衡，患者持续容量超负荷会引起副作用，与患者器官功能不全及死亡存在相关性，有研究指出，肺间质及肺泡水肿是导致危重病患者致残致死的独立危险因子[9]。因此，对于脓毒症患者而言，为了优化器官灌注，早期需维持液体正平衡，但在症状得到初步纠正后，不提倡治疗全过程持续维持液体正平衡，以防止持续组织水肿造成患者肾排泄功能损伤。

对于液体负平衡在感染性疾病治疗中的应用，有研究显示在患者疾病得到控制后，应早期启动负平衡，可以显著改善微循环，如持续维持正平衡，会大大增加并发症发生风险，不利于患者预后改善[10]。另有研究指出，负平衡可以帮助控制感染性休克患者血清蛋白向肺部渗漏，改善PaO2/FiO2水平，促进心肺功能转归[11]。

APACHEⅡ评分是目前临床上重症监护病房应用最广泛、最具权威的危重病病情评价系统，成为评估患者病情严重程度及预测患者预后的重要工具。本次临床研究显示，治疗后12、24、48 h，试验组APACHEⅡ评分均明显低于对照组（P＜0.05），进一步说明在达到EGDT目标后改行液体负平衡有助于缓解病情。另外，治疗后3、5、7 d，试验组EVLWI均明显低于对照组，氧合指数均明显高于对照组，治疗后7 d，试验组MAP水平低于对照组（P＜0.05），试验组机械通气与ICU入住时间均短于对照组（P＜0.05），试验组MODS发生率与28 d病死率均低于对照组（P＜0.05），与文献[12]报道相符，肯定了液体负平衡在本病治疗中的临床效果及优势。经笔者分析，其可能原因是在出入量负平衡状态下，血管外压较低，而血管内血清胶体渗透压较高，有利于第三间隙液体回流血管，从而使肺水肿得到了缓解。

综上，予以感染性休克合并急性肺损伤患者液体负平衡的管理模式，可以更快改善患者心肺功能，促进早期复苏，减少相关并发症与死亡率，效果确切，值得推广。