探析巩固脱贫攻坚成果视角下完善农村医疗保障体系——以广西壮族自治区为例

文/凌宗杰 田文涛 施焕华 邓敏娴 覃洲强

健全农村医疗保障体系是巩固广西脱贫攻坚成果的重要手段，提供质优价廉的诊疗服务，针对“因病致贫，因病返贫”的农村患者实施兜底保障及提升农村居民疾病防控的意识都具有重大意义。随着脱贫攻坚进程不断深入，农村医疗保障体系更加完善，保障水平得到了提升。如何根据广西地区的医疗保障体系现状，因地制宜地完善农村医疗保障体系是当前研究方向[1]。

一、广西农村医疗保障体系的现状

（一）农村基本卫生服务机构与人员减少，疾病防控能力不足

广西农村基本公共卫生服务主要针对全人群的卫生预防、卫生教育与宣传和卫生监督。其中，村卫生室与乡镇卫生院作为基本公共卫生服务项目的主体，对农村基本公共卫生服务的提高起到至关重要的作用。根据2019年广西卫生健康事业发展情况，全区乡镇卫生院由2015年的1267个下降到2019年的1261个，村卫生室由2017年的20770个下降到2019年的19877个；村卫生室的医疗人员由2017年的39213人降至2019年的37632人。当前，广西村医的数量不足与乡镇卫生院的减少使农村公共卫生服务的提高受到了阻碍。此外，广西农民文化水平不高、卫生保健知识不足，导致居民患上肺结核、淋病、手足口病和艾滋病等传染病的比例明显高于全国平均水平（见表1）[2]。

表1 2018年部分传染病发病率统计表/（1/万）

（二）参保人数进一步增加，但筹资水平低，实际报销比例低

2019年，广西城乡居民参加基本医疗保险为4586.64万人，较去年增加了0.84个百分点，参保人数呈上升趋势。同年，广西居民医保基金收入361.75亿元，人均筹资739元，而全国居民医保的基金收入8575亿元，人均筹资为781元。此外，广西居民医保住院费用实际报销比例仅56.57%，全国实际住院费用基金支付59.7%，广西城乡居民住院实际报销比例比全国低3.13%。究其原因：一是广西筹资水平较低，医保基金库容量小，保障能力会随之减小；二是实际报销比例低。这必然会成为广西城乡居民因病致贫、因病返贫的推动器。

（三）大病保险保障水平渐进式提升，但保障水平依然较低

大病保险是在人民群众反映大病医疗费用负担沉重的强烈呼声中应运而生，它是在基本医疗保险的基础上，针对发生大病的患者的高额医疗费用进行进一步补偿的制度。

为避免农村居民发生家庭灾难性医疗支出，确定大病保险的保障水平。对合规医疗费用或者超过起付线的个人自负的诊疗费用进行分段式报销，医疗费用越高其报销水平越高。2015年大病保险的实际报销比例仅为53%，2021年原则上大病保险报销比例不低于60%。报销水平渐进式提升，难以对农村大病患者实施兜底保障。2020年，广西发布完善广西大病保险制度的通知中指出2021年广西城乡居民大病保险的起付线为8000元，仅针对农村低保户和特殊人群起付线降至4000元。2019年广西居民次均住院天数8.5天，次均住院费用6241元，对于农村居民年收入仅略高于最低生活保障标准的群体来说，一旦发生大病且面对高额的医疗费用，极有可能发生“因病致贫”的风险。该群体的医疗保障从制度设计上来看还不完善[3]。

（四）医疗救助广覆盖，实际补助费用不足的现状

农村贫困群体使用基本医疗保险（新农合）与大病保险报销后依旧无法支付个人负担部分，经过申请由国家相关机构向城乡低收入人群在内的四类人群额外补偿称为医疗救助。2019年底，广西共资助了186万贫困人口参加基本医疗保险，实际获得医疗门诊救助的人次达到60余万、住院救助47余万人次，使用基金共计10余亿元，全区住院救助以及门诊救助的平均费用分别是1037元和77元，同年广西医疗保障局等部门出台《关于完善城乡困难群众医疗救助制度的通知》并明确对医疗救助对象不再设置起付线，按照四类对象不同情况，规定不同的救助比例。以第一类城乡救助对象为例，主要针对的是城乡间的孤儿以及实际无人抚养的儿童，所获的救助年度累计最高40000元，因重大特大疾病入院的第一类人群可再增加20000元，年度累计最高60000元，门诊救助在4000元以下。

（五）补充医疗保险保障农村人口健康，但普及度不高，实际收效甚微

补充医疗保险并不是由国家强制规定参保，它是以自缴形式而获得的保险。当社会基本医疗保险等报销后由商业保险公司再保，是对基本医疗保险又一重要的补充。以百色市田林县为例，在商业疾病险中针对女性“两癌险”等低费疾病险向广大城乡贫困户进行普及，向保险公司支付100元保费，最高可获得10万元保额，2019年9月田林县仅有6000余名妇女购买“两癌”保险。普及度不高等问题导致低费疾病险参保人数少，难以实现补充医疗保险的保障作用。

二、全面脱贫后广西农村医疗保障制度存在的问题

（一）基层医疗卫生机构的医疗人员不足，疾病防控能力有待提高

广西的乡镇卫生院、村卫生室等医疗卫生机构数量较少，配备的农村卫生服务人员不足，农村基本公共卫生服务没能真正起到基本服务的作用。而且广西农村的流行病和传染病以及慢性病等重特大疾病防控能力不足，这对农村公共卫生预防、保健等功能的建立健全有明显的阻碍[4]。

（二）筹资水平低，基金库容量小，住院费用实际报销比例低

2019年，广西居民医保基金人均筹资739元，较全国人均筹资低42元，筹资水平较低，医保基金容量较小。根据广西医保局官网数据，2019年广西城乡居民次均住院费用为：三级医院10446元，二级医院5736元，一级及以下医疗机构3208元，但住院费用实际报销比例较低，分别为三级47.98%、二级61.06%、一级以下70.78%。据广西城乡居民基本医疗保险暂行办法，一级及以下医疗机构报销比例为90%，二级为75%，三级为60%，相比名义报销比例，实际报销比例过低。如果在三级医疗机构住院就诊，按照实际报销比例47.98%计算，也就意味着患者仍要负担一半以上的住院费用，而这对于低收入的农村居民来说是一笔巨额。

（三）大病保险实际保障能力弱，农村大病患者实际医疗负担仍未减轻

2020年广西农村居民可支配收入14815元，如果发生大病，则需自付8000元，超出部分才能分段报销。对普通居民也难以承担大病带来的经济损失，处于贫困边缘的群体更是无力承担。2020年广西人均农村最低生活保障标准5400元/年，对于年收入略高于5400元的村民发生家庭灾难性卫生支出后，没有得到与农村低保户等特殊人群相一致的保障待遇。经过大病保险支付后，自付费用仍是农村大病居民难以承担的，不能发挥大病保险保大病的作用。

（四）医疗救助筹资不足导致人均费用低

医疗救助筹集资金方式是以国家财政和广西财政补贴为主，渠道单一会导致政府在对困难对象提供救助时，既要为更多农村贫困人群提供救助，又得到不合理补偿；其次，在医疗救助的城乡四类人群中，将第四类设置为兜底人群，即参加了基本医疗保险由县级以上人民政府规定的人群，按照各个地区的筹资标准进行救助，但各地区筹资基金不同、救助标准不一导致较低筹资地区的低保、低收入等人群依旧存在因病致贫的风险；最后，住院救助与门诊救助的平均费用低于全国平均水平，对于真正需要医疗救助的人群来说显得杯水车薪，贫困人群支付费用的压力并没有得到明显改善，归根到底还是由于资金不足。

（五）补充医疗保险普及度不高、形式单一

首先，补充医疗保险的参保人较少，2020年广西建档立卡贫困户就超过100万，中国人寿保险官方数据中小额保险只覆盖全区不足五分之一的建档立卡贫困户；其次，商业保险的推广面较窄，在与相关商业保险公司合作后崇左市创新实施健康贫困“一站通”服务开始向全区普及，但商业保险推进还是较慢，不难看出补充医疗保险的普及度不高，不能真正地发挥补充保险的延伸性作用，同时向困难群众提供的商业保险种类较少，不能满足农村贫困人群对商业医疗保险的需求。

（六）医疗保险制度衔接不到位，出现医疗保障断层

多层次的医疗保障制度是保障不同层次人群的基本卫生需求，制度的有效衔接可以提高人群的健康保障水平，但如今的医疗保障制度衔接不到位，还存在许多的断层现象。

对农村贫困人群重大疾病的治疗，需要从基层转诊到更高一级的医疗机构，这是由于医疗机构和经办管理机构的转换，使得转诊手续复杂，部分农村地方又没有实现医保即时结算，贫困人群急于治病而忽视办理转诊手续，使报销的手续不完整，贫困人群很难得到医疗保险医疗救助即时结账。此外，在广西各市区对于大病保险的基金是由商业保险公司来进行管理，而医疗救助的基金则由政府部门来进行管理，不同的部门的基金管理系统都不一样，没有整合在一起，导致大病医疗保险和医疗救助得不到有效的衔接，出现医疗保障断层。

三、完善农村医疗保障体系的建议

（一）引进乡村医生，加大卫生疾病的宣传教育

对基层医疗服务，要强化服务能力，就要加大卫生财政的投入，增加乡村医生岗位的吸引力，壮大乡村医生的队伍，还要加大对疾病防控机构的投入，提高防控机构的服务能力。由于农村是传染病和慢性病的高发地，要做到早预防、早诊断、早治疗，按时按期开展健康卫生教育活动。只有稳抓住“防”“控”这两道防线，才能更好地将疾病扼杀在源头，提高农村居民的健康水平，防止因花费过多的医疗费用而导致的“因病返贫”的情况发生，从而更好地巩固拓展脱贫攻坚成果。

（二）提高缴费水平，缩小名义报销比例与实际报销比例的差距

目前，城乡居民医保筹资方式为政府补贴和个人缴费，其中政府补贴逐年上升，个人缴费也要适当提高：以农村居民人均可支配收入为缴费基数，适当提高缴费水平，进一步扩大医保基金库存量，从而放宽报销范围，避免农村患者的医疗费用负担过重。

此外，实际报销比例过低是造成当前农村居民因病致贫、返贫的主要因素，还应进一步提高实际报销比例，虽然名义上报销比例很高，但两者之间仍存在较大差距。提高实际报销比例，需要各部门协调合作及医疗机构的规范管理，持续扩大医保药品目录，增加实际报销范围。

（三）加强大病保险边缘人群的保障，提高实际报销水平

广西农村居民收入远低于城镇职工，面对大病的抵抗能力弱。农村居民难以承受大病带来的经济负担，提高大病保险保障水平迫在眉睫。一方面，大病保险应将政策性倾斜范围扩大为全体农村居民，大病保险起付线降至4000元，报销比例较城镇居民高5%，防止家庭灾难性卫生支出将农村大病患者拖入贫困的深渊。另一方面，大病保险的保障范围不应局限于基本医疗保险药品目录、诊疗项目目录和医疗服务目录内。也可将目录外的疗效确切、群众必需的药品、诊疗过程中产生的交通及食宿费统一作为大病保险的保障范围，降低患病居民对重大疾病治疗费用的忧虑。

（四）拓宽农村医疗救助筹资渠道，提高人均补助

要“开源”即进一步拓宽筹资渠道，除了政府筹集医疗救助的资金外，还可以鼓励社会公益组织等加大对医疗救助资金的筹集，政府在进行医疗救助时往往想着如何“节流”，不注重基金池的建设。只有懂得“开源”又明白“节流”政府在中央财政的补贴以及自己的财政兜底下，才能设置更加合理的起付线，为广大农村贫困人群提供救助；广西的平均救助费用在2019年只有77元与1037元，这让很多需要门诊救助的人群得不到应有补偿，在面临重大特大疾病时，住院的救助比例较低，可以动态调整救助标准，提高门诊与住院救助的比例以满足人群需求[5]。

（五）加强补充医疗保险的普及和宣传力度

补充医疗保险作为基本医疗保险的延伸与拓展起到了举足轻重的作用，在农村地区应加强商业保险的宣传，改变商业保险在人群认知的原有印象，将社会医疗保险完全依赖于政府主导的社会保障制度逐步转向以社会保险为主导，加深社会保险与商业保险的紧密联系，进一步加强商业医疗保险在贫困人群中的认知；此外，增加商业医疗保险小额疾病险种，以满足农村贫困人群对单种重大和特大疾病相关需求，使贫困人群在面临因疾病导致的返贫风险时能得到来自社会的有力支持，从而以最小限度的代价换取最大的利益，真正实现脱贫。

（六）完善医疗保障制度的有效衔接，减少断层带来的保障力度不足的问题

提高医疗保障能力，减少医疗保险制度保障断层，必须完善医疗保险制度的各层次待遇有效衔接，做到医疗保险全覆盖，保障也要全覆盖。在各层次医疗保险制度的衔接处，明确相关的“衔接点”，做好相关的需求调查，完成需求分析，并将此整合到各层次医疗保险衔接处。将医疗保险行政主管的信息和服务待遇统一，确保医疗保险衔接的可操作性。对各层次医疗保险制度的关联性分析明确，构建以基本医疗保险为核心的专项法律制度衔接，建立高质量、有法律保障的医疗保险制度，有利于医疗保险制度的有效衔接，提高重大疾病的保障水平。