同理心在赣州市高年级医学生批判性思维和坚毅之间的中介作用

郑亚楠，黎小瑜，龚 茜,，刘地秀，刘 民

1赣南医学院心理学系，江西赣州，341000；2赣南医学院第一附属医院心理咨询门诊，江西赣州，341000；3赣南医学院农村医学教育研究中心，江西赣州，341000

批判性思维(Critical Thinking)是指个体运用恰当的评价标准，进行有意识的思考，最终做出有理有据的判断能力。批判性思维是个体的一种认知方式，也是一种相对稳定的人格特质[1]。虽然目前不同学者对批判性思维的内涵和外延还有争论，但一般认为批判性思维应包括思想开放性、反思、自信心、好询问性等结构[2-3]。相关研究表明，医学生批判性思维受多方面因素的影响，如教学方式、开放的课堂环境等因素[4-5]。高年级医学生已完成多数医学课程的学习并将开始临床实践，他们的批判性思维水平对相关的学习具有重要的意义和价值。同理心也称共情、同感、移情等，是医学职业精神的重要组成部分，指个体能够站在他人的角度去理解其情感体验，并能够将理解的情感体验运用于沟通的能力[6]，这与批判性思维中的反思、询问等结构存在关联。坚毅是一种心理品质，指针对长目标所持有的毅力，体现个体在实现目标的过程中克服困难时所表现出坚韧不拔的能力与坚持不懈的努力[7]，坚毅水平更高的个体往往能够不受周围环境影响，坚持自己的观点，这与批判性思维涉及的寻找真相、分析能力及系统化能力都具有极大的关联性。心理品质是相对稳定的心理因素，能引发和预测人们的行为和思想，坚毅能正向预测学业成就，而学业成就是评价思维的一种形式，那么坚毅对思维也可能存在一定影响[8]。本研究为了解高年级医学生批判性思维现况及其与同理心、坚毅的关系，为医学教育改革提供参考。

1 资料来源与方法

1.1 研究对象

于2020年4月，以问卷星的形式对赣南医学院大四年级12个临床医学专业班级共587名医学生发放调查问卷。剔除重复作答、规律作答、作答时间<120秒等无效问卷后，共得到有效问卷504份，回收有效率为85.06%。调查对象年龄范围在20-25岁，平均年龄(22.08±1.01)岁。其中，男生177名，女生327名。全部调查对象已完成或正在完成医学伦理学、医患沟通、医学心理学等医学人文类课程及内科学、外科学、儿科学等临床医学类课程，并具有课间临床见习的实践经历，对临床医疗的特点、对医务人员知识及思维方式的要求有一定了解。

1.2 研究方法

1.2.1 加利福尼亚批判性思维倾向调查量表(Chinese Version of Critical Thinking Disposition Inventory, CTDI-CV)[9]。本量表最初由Facione等编制，由彭美慈等人进行本土化研究，包括寻找真相(指寻找知识真诚、客观的态度，即使找到的答案与个人观点存在冲突或影响个人利益也不计较、在意)、开放思想(指对不同意见能够采取接纳、宽容的态度，防范个人偏见的可能性)、分析能力(指能够通过收集证据解释问题和预见后果的能力水平)、系统化能力(能够有组织、有目的的处理问题的能力)、自信心(指对自己分析能力的把握性水平)、求知欲(指对知识的追求、好奇和热衷的水平，而不是对知识的实用价值的追求)、认知成熟度(指谨慎作出判断的能力，能够理解在缺乏整体认识的情况下作出权宜判断的能力)7个维度，每个维度包括10个题目。量表采用1(非常赞同)-6(非常不赞同)计分方式，以各题目评分之和为各维度及量表总分，总分越高，表明调查对象在批判性思维及相应维度的水平越高。其中，总量表分≥350分，表明调查对象具有较高水平的批判性思维。本研究中该量表Cronbach's alpha为0.903。

1.2.2 杰弗逊同理心量表医学生版(JSPE-S)[10]。本量表最初由Hojat等人编制，由姜恬、宛小燕、刘元元等人进行本土化修订。量表共20个题目，采用1(非常不同意)-7(非常同意)计分方式，以各题目评分之和为量表总分，量表总分越高，表明调查对象同理心水平越高。本研究中该量表Cronbach's alpha为0.867。

1.2.3 12项坚毅量表(12-Item Grit Scale)[11]。本量表最初由Duckworth编制，由谢娜等人进行本土化修订。量表共12个题目，采用1(根本不像我)-5(非常像我)计分方式，以各题目之和为量表总分，量表总分越高，表明调查对象坚毅水平越高。本研究中该量表Cronbach's alpha为0.710。

1.3 统计学方法

采用SPSS 21.0对回收的数据进行统计分析。采用Mann-Whitney U检验比较调查对象批判性思维的组间差异，采用Pearson相关分析考查高年级医学生批判性思维倾向、同理心和坚毅的关系，并进一步以PROCESS插件对同理心在高年级医学生批判性思维与坚毅之间的中介分析。以P<0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 高年级医学生批判性思维的一般情况

504名高年级医学生CTDI-CV评分为(272.72±29.03)，共6人评分≥350(1.19%)，7个维度评分分别为寻找真相(37.93±7.70)、开放思想(40.02±5.66)、分析能力(39.73±5.80)、系统化能力(37.62±5.58)、自信心(36.04±7.09)、求知欲(41.10±6.80)、认知成熟度(40.27±8.63)。其中，不同性别高年级医学生在量表总分及开放思想、自信心、认知成熟度三个维度上，差异具有统计学意义。见表1。

表1 不同性别高年级医学生CTDI-CV及各维度评分比较

2.2 高年级医学生同理心和坚毅评分情况

504名高年级医学生JSPE-S评分为(96.85±15.51)，在12项坚毅量表评分为(37.02±5.04)。

2.3 高年级医学生批判性思维及各维度、同理心、坚毅的相关分析

除自信心维度，高年级医学生CTDI-CV总分及其它维度与同理心、坚毅呈明显正相关。同理心与坚毅呈明显正相关。见表2。

表2 高年级医学生批判性思维及各维度、同理心、坚毅的相关分析

2.4 高年级医学生同理心在批判性思维和坚毅之间的中介作用

进一步探讨高年级医学生批判性思维、同理心和坚毅之间的关系，借助Hayes编制的SPSS PROCESS插件，分别以12项坚毅量表总分即坚毅为自变量，以CTDI-CV总分即批评性思维为因变量，以JSPE-S量表总分即同理心为中介变量，参照Hayes提出的Bootstrap方法进行中介效应检验，样本量选择5000，95%置信区间[12]。结果显示，高年级医学生同理心对坚毅和批判性思维的中介检验区间结果(LLCI=0.069，ULCI=0.792)未包含0,其中介效应大小为0.424，可以说明同理心的中介效应显著。

此外，在控制了中介变量同理心后，自变量坚毅对因变量批判性思维的影响效果显著，区间(LLCI= 1.872，ULCI= 2.578)未包含0,效应大小为2.225，因此同理心在高年级医学生坚毅对批判性思维的影响中发挥了部分中介作用，其中介效应占总效应比为16%[ab/c=ab/(ab+c')=0.424/(0.424+2.225)=0.16]。

3 讨论

3.1 高年级医学生批判性思维偏弱且不同性别之间存在差异

本次调查结果显示，高年级医学生批判性思维水平偏低，其中仅有1.19%的高年级医学生具有较高水平的批判性思维，与余秋丽等人[4]、陆耀红等人[13]、吴欢等人[14]研究结果相似。上述研究结果均表明，医学生批判性思维水平尚未达到预期，其原因可能在于我国医学教育的特点[15]，未来医学院校应考虑进一步开展PBL等能够有效提升批判性思维水平的教学方法[16]，促进提升医学生批判性思维。在批判性思维各维度方面，本次调查结果显示医学生在求知欲、开放思想和认知成熟度三个维度评分相对较高，其原因可能在于医学专业的特点需要医学生不断学习知识、接纳患者的观点、在信息不明确时对病情作出初步的判断。但高年级医学生系统化能力、寻找真相和自信心三个维度评分相对偏低，其中寻找真相和自信心水平偏低可能源于我国医学教育目前以“理论讲授”、“填鸭式教育”以及“缺乏质疑”，而系统化能力水平偏低，可能在于国内医学教育依然存在“以课程为中心”而非以“器官/系统为中心”， 医学生在学习过程中思考“整体观”。有研究表明，以“整合”的方式开展医学教育有利于提升医学生的批判性思维水平。这也进一步提示未来医学院校开展“以器官/系统为中心”教学的必要性[17]。

本次调查结果显示，女生在批判性思维水平上高于男生，在部分维度上存在差异，与郑雪莹等人在医学研究生调查结果“不同性别医学研究生在CTDI-CV量表总分上差异不具有统计学意义”不同[18]，与郑光锐在医学本科生调查结果“不同性别医学生在CTDI-CV量表总分上差异不具有统计学意义，但女生在开放思想、自信心、认知成熟度维度上高于男生”[5]的结论部分相同。笔者认为，这种差异除取样不同外，可能与性别差异有关：女性因性别角色的特点可能在求知欲、接纳等方面高于男性，更有助于其全方面思考，有利于培养批判性思维。这也提示未来在医学教育过程中，应考虑不同性别在思维方式、性格特征的差异，缩小不同性别在批判性思维上的差异。

3.2 高年级医学生批判性思维与同理心和坚毅存在相关性

高年级医学生批判性思维与同理心、坚毅的相关分析表明，高年级医学生越能够站在他人的角度考虑问题，越能够体验他人的情感，在面对困难时越具有坚韧性，其批判性思维水平越高。当医学生具有更高水平的同理心，在其思考问题时也能够倾向于形成宽容的态度、分析问题更为客观、在思考时纳入他人的态度、情感、在作出判断时也更倾向于考虑他人的意见，更有利于全面思考问题，提升批判性思维水平；而坚毅水平更高的医学生，往往具有更高的意志水平，在学业过程中遇到困难更倾向于通过努力克服解决问题，能够坚持自己的观点，在思考问题时往往更具有坚持性，在追寻知识、收集证据时更能够通过个人努力达到目的，同时坚毅水平更高的医学生不易迷信权威的观点，倾向于通过努力收集证据、全面思考形成自己观点，进而提升其批判性思维水平。相反，同理心水平偏低的医学生，难以站在他人的视角考虑问题，不利于形成接纳的态度，同时容易导致思考不全面，不利于批判性思维的提升；而坚毅水平偏低的医学生，往往在遇到学业困难时，难以通过努力追求、整体分析的方式解决问题，而是通过使用他人或“权威”的观点解释，不利于批判性思维水平的提升。这些结果提示我们，在针对医学生开展适当的PBL教学，提升其批判性思维的同时，在医学生入校后，通过人文医学类课程中开展角色扮演的教学方式、营造人文校园氛围提升医学生同理心水平[19]、以及通过团体心理辅导、设置合理的学业目标以提升医学生坚毅水平等方式，也是培养其批判性思维的有效途径之一。

3.3 高年级医学生同理心在批判性思维和坚毅之间起部分中介效应

进一步中介效应检验结果显示，高年级医学生坚毅水平可以直接影响批判性思维的水平，也可以通过同理心对批判性思维水平产生中介效应。水平更高的医学生在遇到学业困难时，尤其是在涉及疾病与健康的问题时，能够表现出坚韧不拔的特点，往往会尝试采用更多的方式解决问题，进而提升批判性思维水平；但如果高年级医学生同理心水平偏低，使其难以接纳他人的情感和观点，更倾向于以自己的情感和态度考虑问题，对待学业问题往往难以通过“整体观”解释，全方位思考问题有所不足。一方面，高年级医学生坚毅水平更高，其意志力更强，更倾向于通过整体思考、综合分析的方式解决问题，在寻求答案时更具有坚持性；另一方面，高年级医学生如果难以通过站在他人的情感和视角全方位思考问题，有可能导致其无法恰当的结局问题，遭到失败的打击，影响其解决问题坚持性的同时，还容易因考虑问题的不全面、对其它观点的不接纳而进一步降低批判性思维水平。一般认为，批判性思维的形成是长期教育的结果，相对于坚毅需要通过长期培养和习惯养成的心理特质，医学生入校后通过系列校园活动、理论教学、“早临床”等多种手段提升医学生职业精神[20]，以达到提升其同理心的目的，进而提高其对解决问题的坚持性和全面性，在潜移默化中提升其批判性思维的方案更为有效，切实可行。