基于专业服务视角的医疗质量控制策略分析

李 星 ，周海炜，孙耘玉 ，黄英姿

1东南大学附属中大医院，江苏南京，210009; 2河海大学商学院，江苏南京，210000

医疗质量是医院内涵建设的核心与主题，也是医疗机构对患者最根本的承诺。原国家卫生和计划生育委员会于2016年发布《医疗质量管理办法》，以指导医疗机构建立健全医疗质量管理的长效机制，规范医疗行为，确保医疗安全。本文从专业服务管控视角出发，将医疗质量视为医学专业知识应用过程的质量，通过对专业服务进行深入阐述，自上而下从认识论到方法论，深刻探讨医疗质量管控工作，以期更全面地理解与实施医疗质量控制。

1 医疗机构的专业服务组织定位

自20世纪60年代专业服务组织的相关研究开始兴起，虽然学术界对其定义尚未达成统一，但一般来说是指依赖于大量专业员工的组织类型，等同于知识密集型组织。在此基础上，Von Nordenflycht依据“专业服务密度”的程度，将知识密集型组织分为经典专业服务企业(Classic Professional Service Firms)、专业学院(Professional Campuses)、新专业服务企业(Neo-Professional Service Firms)以及技术研发 (Technology Developers)四类。见表1[1]。而更多组织管理学者认为专业服务组织是专业密集型组织的典型，并依据 “专业化”将医疗机构划分为专业服务组织类型，作为专业服务组织的代表进行案例研究[2-3]。

作为专业服务组织，专业人员、专业知识和专业产品是构成医疗机构成长的基本要素。换言之，它需要医务人员通过对医学知识解读，提供基于医学知识的诊疗服务：①专业人员。医务人员是具有高等教育背景的专业劳动力，他们通过客观的考核评价获得相应的执业资质，他们是医学知识的载体与转化体，在知识的运用过程中拥有高度垄断性。②专业知识。医学知识包含高等教育获得的显性知识与工作学习感悟的缄默知识，潜移默化的知识获取路径在一定程度上形成医学知识壁垒，医学知识在医务人员个体上的积淀是医务人员取道成才的前提条件。③专业产品。诊疗服务是指医务人员通过评估患者症状为患者提供诊疗方案与建议，是专业人员对专业知识的转化实践，而诊疗服务质量往往难于评估，这正是医疗质量监管的重点与难点。

表1 知识密集型组织依据“专业服务密度”分类

2 医疗质量监管困难的追根溯源

基于“专业服务”视角，研究学者认为此类服务具有无形性、异质性、非持久性、生产消费同时性以及消费者参与服务创造过程的五类通用特征[4]，最终致使医疗服务类产品的质量模糊性。

2.1 专业服务特征

专业服务产品通常是无形的，而接受服务的消费者经历不同、期待不同，主观感受也会存在差异。同时，服务产品的价值较为短暂，不同于物质产品在使用后依然可以保留其部分价值，服务产品在消费后即失去其价值。加之，专业服务产品需要对消费者“量体裁衣”，消费者必须高度参与服务产品的生产与传递。此外，专业服务的“专业化”还包含复杂的高水平知识和技能、紧密的客户关系以及从业人员的执业资质和职业道德[5]。因此，专业服务的五类通用特征致使专业服务质量模糊，难以进行测量评估，这也正是专业服务质量监管困难的根源。

2.2 医疗质量监管难点

医疗服务具有专业服务质量模糊性的典型特征。医务人员通过诊断和治疗为患者提供医疗服务，但他们对诊治方案的推断过程并不会悉数告知。患者、管理人员甚至医务人员自身对医疗服务的质量难以定义和评估。同时，医疗服务也是一个“共同产出”的过程，医务人员需要患者积极配合、充分分享疾病信息，然而患者在诊疗过程中参与程度无法保障。再者，医务人员所提供医疗服务的具体内容也难以监管，因为患者疾病的个体化，医疗服务通常是非重复的，医疗服务不是单纯对服务标准的遵循，而是取决于医务人员的经验和判断。对非重复性工作，监管难以有效开展。最后，作为专业群体，医务人员与生俱来对自我管理的需要，抵制科层制监管与控制[6]。

然而医疗质量是医疗服务的根本，与患者的诊疗转归以及医院的核心竞争力息息相关。近年来，国家卫生行政部门致力于通过对医疗质量管理相关制度、规范、标准和指南进行标准化管理，指导地方各级卫生行政部门和医疗机构开展医疗质量管理与控制工作[7]。医疗机构需不断完善自身医疗质量管理与控制体系，以进一步强化医疗质量的管控与持续改进。

3 医疗质量管理的控制理论基础

医疗质量控制是医疗质量的管理功能之一,可以将控制理论思想应用于医疗质量管控实践，科学控制、规范医疗行为，纠偏医疗质量安全隐患，从而完成医疗质量管理闭环。控制论思想和方法几乎渗透至所有的社科领域和行业范围。心理学、管理学和社会学等学科对控制论的理解各有侧重，经典研究主要包括过程论[8-9]、方法论[10]、关系论[11]和意识形态论等方面[12]。它是动态系统在变化的环境中保持系统稳定状态的科学，推动组织中的个体或团体共同工作，趋向于获得一系列的组织目标[13]。

控制的必要性是毋庸置疑的，控制的方式也较为多元。有研究提出组织控制是自我控制、社会控制和监管控制三种力竞争的不可预测的结果，形成动态平衡的矛盾张力[14]。对管控系统的深入研究中，有学者认为管理控制系统需要涵盖文化控制、人力控制、薪酬激励控制和行政控制等多个方面[15]，与管理职能部门工作职责一一对应。后续的研究中，管理控制系统进一步细化，如Simons提出纳入边界控制和交互控制，控制创新冒险行为并引导和激发紧急战略的实施[16]。Verburg认为必须包含标准控制，用以制裁违反标准的行为[17]。但无论从何种研究背景或者控制目的出发，Brivot指出一个通用的控制方法，囊括市场、制度和文化三种控制元素并联合使用[14]。目前医疗质量控制领域还未有明确的控制思想引导，具体操作之间较为割裂，管控机制并不明晰[18]。而作为关乎人民福祉的公益事业，医疗质量控制中市场元素较为薄弱，更应偏向于后两者，即制度和文化元素，并强调负性事件的反馈与干预机制。

4 空间维度下医疗质量管控的战术选择

医疗质量管理的先驱Avedis Donabedian在20世纪60年代首次提出医疗质量结构、过程和结果的三维内涵，结构质量描述为医疗机构中资源的静态配置关系和效率，过程质量是医疗机构动态运行的关系和效率，结果质量是医疗机构结构与运行最终质量的测量评定[19]。此后，经逐步完善现已成为各地区沿用至今的医疗质量评估范式，并极大影响现有医疗质量的研究与实践[20]。结合医疗服务的专业性基因，医疗质量可以通过不同的控制类型和模式进行高效管控。

综合考虑医疗服务过程与产出的专业性，本文借鉴了Ouchi提出的正式控制和非正式控制经典分类[15]。控制方式的选择依赖于知识传递的过程和产出评估，因此更适用于专业服务组织情境：①正式控制，包括行为控制和产出控制，前者是对知识输出为精确行为和过程进行控制，并对其过程是否遵循流程或规则给与奖惩。后者是评定知识产出是否达到组织期望的结果，奖惩的依据无关过程和行为。②非正式控制，包括群聚控制和自我控制。前者通过精心筛选成员并辅以社会化过程，培养团队共同价值和思维方式，旨在提升个体对组织的认同感和忠诚度。后者与自我管理的定义相一致，个体设定自我目标，自我监控并自我激励。

4.1 科层制与专业化两因素下医疗质量控制模式的决策

科层制结构是现行医疗机构质量管理体系采用的管控结构，推崇高效、合理的管控。这样的组织实践与Inkson认为控制可以通过科层制或者中心决策来完成的观点不谋而合。它将组织目标分解分配，明确分工劳动岗位，组织内各岗位按照层级遵循等级制度原则，接受高一级职员的管理。因此可以认为科层制管理体制越严密，管理组织越高效，组织内部正式控制的能力越强。

专业性的强弱代表知识密集性的高低，它影响着医疗服务产出过程和结果的测量评估。如前所述，专业知识密度越高，产出结果越难以评估，因而医疗质量模糊，诊疗结果难以有明确标准进行衡量。专业性的强弱也提示着专业人员对自治化倾向的程度。由于知识壁垒的存在，专业人员有高度的议价能力，难以引领。同样医务人员会自然而然抵触科层制监管，远离正式的组织流程，难以被驱使做违背他们意愿的事情，专业人员的管理更多是“引导、推动和说服”而不是命令，因而高度专业化背景下更倾向于非正式控制。

两因素影响下控制模式的决策如表2所示，正式和非正式控制下的四类控制模式在空间内并存，实施时可以联合使用，充分发挥杠杆效应。

表2 控制模式的决策(科层制和专业性)

4.2 医疗质量控制模式的实践应用

医疗质量模式的选择可以指导实际应用的方式方法，不同情境下采用合理的管控模式可提升监管效率效果，医疗机构需要在医疗质量管理体系框架中选择适宜的管控措施。见表3。

科层制组织结构程度较低、专业性较低时，该医疗机构的管理能力较低，医疗服务与产品的专业性较低，易于测量评估，可以使用产出控制。社区医院可通过设定相关医疗质控指标的目标值，如输液量、门诊人数、出院人数、出院患者病情治愈好转结局、平均住院日和药占比等，对比其产出结局,通过绩效考核引导持续改进；专业性较低的医疗诊疗操作，如操作单一的输液和药物调剂等项目也适用于产出控制。

科层制组织结构程度较低、专业性较强时，医疗机构的管理能力较低，但是医疗服务与产品的产出极具专业性，此时无法直接获得产品质量的评估，只能规范医务人员工作行为，逐一分解诊疗服务的各项流程，确保诊疗行为正确。部分规模略小的专科医院以及专业性较高的诊疗服务的质量控制，可以通过健全医疗、护理、药事和感染等质量文件体系，制度化规范管理医务人员行为，例如术前通过开展患者手术适应症评估、患者病情评估、术前讨论和麻醉医师术前谈话等各环节进行质控，间接确保医务人员手术选择和开展的医疗质量。

科层制组织结构程度高、专业性较低时，此时医疗机构的正式控制能力高，医疗服务与产品专业价值赋值较低，医疗机构既可以对产出测评控制，也可以分解各项服务过程，采用行为控制。

当科层组织结构程度合并专业性高时，医疗机构的正式控制依然存在，但是医务人员的自治要求也相应更进一步，医疗机构的管控通常向群聚管控和自我管控方向发展，通过非正式管理方式，如同僚互评、严格筛选入职人员、稳定医务人员关系，将缄默知识潜移默化地传输到医务人员个体，培养医务人员解决问题的思维方式。

表3 控制模式应用实践

5 时间维度下医疗质量管控的战略转变

医疗机构同样也遵循着组织成长、成熟和老化的连续过程，医疗质控不仅仅需要考虑专业性与组织监管力度，在时间维度影响下，医疗机构在不同成长阶段和不同组织状态下的医疗质量专业性控制也存在差异性。医疗机构专业质量控制的战略变化如图1所示。

图1 医疗机构生命周期质量管控

正式化控制一般应用在成长阶段中。成长阶段的医疗机构正处于生存初期，需要快速成长以抵御风险，此时医疗质控要从医疗专业的角度，控制组织成长速度，着力强化领导班子质控理念，构建院内医疗质量管理与控制体系，加强组织内部管控能力建设，强调制度化和规范化，稳扎稳打突破医疗机构行业壁垒和外部环境局限。

非正式控制主要应用于成熟阶段中。成熟阶段的医疗机构的发展步入稳定状态，维持一定的组织发展速度，此时组织需要创新，延长组织的成熟期。医疗质控在正式控制的基础上，逐渐转向非正式控制，从绩效考核向绩效引导方向转变，强调群聚控制和自我控制，关注负性事件清单的同时赋予新思维、新方法、新技术更多的空间，保持医疗机构的核心竞争力。

在医疗机构老化阶段，非正式控制需要向正式控制转型。医疗机构依靠组织惰性运转，繁琐的科层制管理带来组织内部拘泥于形式的弊端，创造力严重缺乏，医疗机构需要积极寻找蜕变可能。通过调整管理组织结构，转变战略方向、战略重点，如纳入医联体、聚焦专科发展和开拓医疗服务新方式等，在医疗服务及地理空间等维度寻求机遇。此时，专业质控是医院医疗服务的核心支柱，采用正式管控对医疗服务质量进行严防死守，确保医疗制度执行，为医疗机构彻底“革新”创造良好的专业环境。

6 结论

基于“专业服务”的视角，医疗服务具有质量模糊的典型特征，同时诊疗服务因患者而异，再加上专业导向与科层组织矛盾中医务工作者难以被科层监控，以上三方面因素是医疗质量“专业”管控的重点与难点。在坚持医疗质量与安全的现代医院管理背景与要求下，医疗机构需不断加强科学管控，为提升医疗质量管控效率和效果，建议医疗机构结合自身实际，转化“控制论”用以指导实践。从空间维度层面，在机构科层监管能力和医疗服务专业性两因素影响下，科学决策划分为“正式和非正式”两种控制类型和 “行为、产出、自我和群聚”四种管控模式，并具体操作执行。文末也引入时间维度，建议尝试不同成长阶段下医疗机构内部医疗质量管控的战略性调整。