吉林省某三甲医院心脑血管疾病患者住院费用影响因素分析

于洗河，降海蕊，贾欢欢，宋芳英，李莹莹，张景茹

吉林大学公共卫生学院，吉林长春，130021

心脑血管疾病是心血管疾病和脑血管疾病的统称, 主要包括高脂血症、血液粘稠、动脉粥样性硬化、高血压等所导致的心脏、大脑及全身组织发生的缺血性或出血性疾病[1]。心脑血管疾病不仅严重影响人群健康，而且带来了巨大的疾病经济负担，加重了医疗费用的增长。2016年，心脑血管疾病在全球范围内导致1700多万人死亡[2]。2014年，我国心脑血管疾病死亡率居各种疾病死亡的首位，每5例死亡中就有2例死于心脑血管疾病[3]。从2012年到2016年，我国心脑血管疾病治疗费用从3106.22亿元增长到4952.13亿元，年均增长速度为11.18%[4]，防治心脑血管疾病以及控制其住院费用势在必行。本研究对2017年吉林省某三甲医院心脑血管疾病患者的住院费用进行分析，探讨影响住院费用的因素，为进一步有效合理地控制医疗费用的过速增长提供理论依据。

1 资料来源与方法

1.1 研究对象

选取2017年吉林省某三甲综合医院主要诊断为心脑血管疾病的患者作为研究对象，共计30953例。纳入标准：主要诊断为心脑血管疾病，其国际疾病分类(ICD-10)标准的编码范围为I00-I15、I20-I52、I60-I89、I95-I99。收集指标包括：年龄、性别、入院日期、实际住院天数、主要诊断、是否有并发症、是否手术、是否参保、住院总费用以及治疗费、药品费、床位费、诊查费、检查费、手术费、化验费和护理费。

1.2 统计学方法

使用Excel 2019和SPSS 24.0进行数据整理和分析。对心脑血管疾病患者住院费用病种构成进行描述性分析，对患者的住院总费用和诊疗费、药品费、床位费、诊查费、检查费、手术费、化验费、护理费及住院天数进行Spearman相关分析，采用单因素分析、多元线性回归的方法对住院费用影响因素进行分析。检验水准α=0.05，P<0.05为有统计学意义。

2 结果

2.1 调查对象基本情况

30953例调查对象中，男性18821例，女性12132例，年龄0-104岁，平均年龄(60.94±16.01)岁。

2.2 心脑血管疾病患者住院费用情况

对心脑血管疾病患者住院费用的病种构成进行分析。见表1。心脑血管疾病患者中冠心病患者人数最多，占36.4%，其次是脑梗死患者；住院总费用最高的是冠心病，最低的是卒中；住院费用中位数排前三的是脑血栓、脑出血、动脉和毛细血管疾病。

表1 心脑血管疾病患者住院费用病种构成

2.3 心脑血管疾病患者住院费用相关分析

通过绘制正态曲线直方图可以看出，治疗费、药品费、床位费、诊查费、检查费、手术费、化验费、护理费、住院天数以及住院总费用均不属于正态分布。因此，为了描述住院总费用与不同类型费用及住院天数之间的相关性，采用Spearman相关分析。见表2。与住院总费用关联性强度最高的是治疗费，Spearman相关系数是0.801；其次是护理费、药品费和检查费；最差的是化验费。

表2 心脑血管疾病患者住院费用相关性分析结果

2.4 影响心脑血管疾病患者次均住院费用的单因素分析

通过正态性检验可知，心脑血管疾病患者的住院费用呈偏态分布，所以采用Kruskal-Wallis H秩和检验进行单因素分析。见表3。

除是否有次要诊断外(P=0.082)，不同性别、年龄、是否参保、入院季度、住院天数和是否手术的次均住院费用差异都具有统计学意义(P<0.05)。心脑血管疾病住院患者人数男性高于女性，并且男性住院患者的次均住院费用高于女性；从年龄分布看，4个年龄组的次均住院费用存在差异，随着年龄的增加，心脑血管疾病患者的住院费用先上升后下降；从是否参保来看，参保患者明显多于自费患者，自费患者次均住院费用达到33290.07元，高于参保患者次均住院费用；从入院季度来看，第四季度的住院患者最多，此外第一季度与其他季度的次均住院费用具有差异；随着住院天数的增加，心脑血管疾病患者的次均住院费用也呈现出上升的趋势，其中1-10天的住院患者最多，占总住院人次的75.7%；住院患者是否有次要诊断的次均住院费用差异没有统计学意义。在是否手术方面，进行手术的心脑血管疾病患者的次均住院费用明显高于没有手术的患者，手术患者次均住院费用是没有手术患者的3.13倍。

表3 影响心脑血管疾病患者次均住院费用的单因素分析结果

2.5 影响心脑血管疾病患者次均住院费用的多因素分析

住院费用和实际住院天数经过对数转换后符合近似正态分布。将住院费用的对数作为因变量，将单因素分析结果中具有统计学意义的变量作为自变量，构建多元线性回归模型。该模型的调整决定系数R2=0.616，说明心脑血管疾病患者次均住院费用的61.6%可以由引入该模型的自变量解释。模型的F统计量的观察值是6197.401，P<0.05，提示自变量和因变量之间存在线性关系，该回归模型具有统计学意义。方差膨胀因子VIF均小于5，不存在多重共线性。多重线性回归分析表明，纳入该模型的自变量性别、年龄、是否参保、住院天数和是否手术等因素对心脑血管疾病次均住院费用的影响显著。其中，住院天数(标准回归系数是0.577)和是否手术(标准回归系数是0.590)对心脑血管疾病患者住院费用的影响很大。住院天数的增加，会使次均住院费用增加。相对于不手术的患者来说，手术患者的次均住院费用更高。见表4。

表4 心脑血管疾病患者次均住院费用多元线性回归分析结果

3 讨论

3.1 医务人员的劳动价值在住院费用中有所体现

2009年以后是我国医疗服务价格重要的完善阶段，基本医疗服务价格需要体现医疗服务的合理成本和技术劳务价值[5-6]。在本研究所有的费用分项中，最能体现医务人员劳动价值的是治疗费和护理费，这些费用是所有医务人员，包括医生、护士以及医技人员在诊疗过程中提供全部服务的费用。与心脑血管疾病患者住院费用相关性最强的是治疗费，其次是护理费。治疗费和护理费与住院费用的相关性强，说明医务人员的劳动技术价值得到了一定程度的体现，有助于调动医务人员工作积极性。医院管理者需要充分重视医务人员工作中的技术含量，合理分配绩效奖金，并从政府、医院、医保三方面来对医疗服务价格进行动态调整[7]。

3.2 住院天数和是否手术对心脑血管疾病患者的住院费用影响较大

心脑血管疾病患者住院天数越长，住院费用越高，进行手术的患者是不进行手术患者住院费用的3.13倍，可见缩短住院天数和控制手术患者费用对减少住院费用非常重要。王苏阳对长沙市某两家三级甲等医院的住院费用进行分析[8]，结果发现不论是参保患者还是自费患者，随着住院天数延长，住院总费用以及各项分费用都不断增加，手术组的平均住院费用高于非手术组，这和本研究的结果一致。可避免的住院服务、过长的住院天数、过量的处方和检查等卫生系统效率不足问题浪费了20%-40%的卫生费用[9]。未来控费应该以控制住院天数和提高手术质量为抓手，在不降低治疗效果的前提下，合理缩短住院天数，提高手术成功率，减少不必要的手术，不仅可以提高床位利用率，高效利用医院的卫生资源，还可以减轻患者的经济负担，同时为基于大数据的按病种分值付费的实施提供良好的基础。

3.3 心脑血管疾病自费患者比例高，且自费患者次均住院费用高于参保患者

2014年底，我国三大基本医疗保险覆盖人群已经占到总人群97.49%，基本实现了全民医保[10]。但本研究中，心脑血管疾病自费患者的构成比例高达20.2%。此外，参保患者和自费患者的次均住院费用存在差异，自费患者次均住院费用高于参保患者。本次所研究的医院是东北地区有一流医疗技术、服务管理和就医环境的大型综合三级甲等医院，除了本地居民以外，还有附近市州的患者前来就医。2010-2015年吉林省参保人群异地就医数量逐年增加，为减少异地就医无序现象，各统筹地区医疗保险机构采取严格的转诊制度限制参保人员异地就医[11]，而人们在选择就医机构时，往往会侧重就医环境、医院声誉和服务态度等方面[12]，部分经济状况好和对健康期望高的患者没有定点医疗机构开具的转诊单，直接到异地医院以自费患者身份就医，增加了自费就医的比例。参保患者的住院费用低于自费患者从侧面反映出医疗保险制度改革后, 基本医疗保险制度的实施在医疗费用制约机制中初步发挥了积极作用, 抑制了参保人群住院费用的过量增长, 降低了人均费用和对卫生资源的过度消费。2017年，吉林省人民政府办公厅《关于印发吉林省进一步深化基本医疗保险支付制度改革实施方案的通知》中对完善医疗保险基金总额控制提出了明确要求，定点医疗机构要根据总额控制管理要求，合理控制医疗费用，控制参保人员个人负担，同时强化医疗保险经办机构对医疗服务行为的依法监管。本研究中，参保患者次均住院费用低于自费患者，表明该项政策在控制医疗费用总量方面发挥了正面积极的作用。

4 建议

4.1 加强对中老年群体以及男性居民心脑血管疾病防治知识的宣传

本研究表明心脑血管疾病患者中年龄大于45岁的中老年群体与男性患者的住院费用较高，应该重点加强对这些人群心脑血管疾病的一级预防和二级预防。通过干预患者生活方式和风险行为可有效减少其慢性病负担[13]，有研究表明通过综合干预，澳大利亚缺血性心脏病疾病负担下降了40%[14]。国务院《健康中国行动(2019-2030年)》中提出，鼓励支持社会组织与急救中心等医疗机构开展群众性的应急救护培训，普及应急救护知识，推进“三高”共管，开展超重肥胖、血压血糖增高、血脂异常等高危人群的患病风险评估和干预指导。社区应加强对居民尤其是重点人群心脑血管疾病认知和行为的干预，对已经罹患心脑血管疾病的患者进行全生命周期管理，提高患者的生存质量。

4.2 科学缩短住院天数，规范临床路径

缩短平均住院日要在保证患者安全的前提下进行，将医疗质量与安全放在工作首位，调配医疗资源、转变医疗模式、选择先进适宜的技术，加强各部门之间的管理与合作，科学合理缩短住院日[15]。医院应加强内部管理，提高医务人员的技术水平，根据患者的经济条件和病情制定科学的诊疗规划，合理规范用药，执行严格的工作程序以及简化住院环节，减少患者术前等待天数，最大程度减少资源的浪费。另外，医方应控制手术费比例，尽量开展日间手术，提高医疗服务质量，加强院内感染控制，严防并发症与合并症，减少因手术而造成的病床长期占用问题，提高床位的周转率。对于手术患者，减少手术过程中过量使用药物的现象，尽量采用国内性价比高的医疗器械和检查设备；对于非手术患者，减少不必要的诊断和脱离患者实际情况的医疗服务提供行为，完善医院内部制约机制。以上措施对于控制心脑血管疾病患者住院费用有很大作用。

4.3 推动分级诊疗制度与医保政策融合，合理引导患者就医选择

积极探索“基层检查、上级诊断”模式，完善分级诊疗服务提供模式，实现大型综合医院与基层医疗卫生机构的有效互动。在参保人员的待遇设定上，要体现分级诊疗的差异化支付政策。在统筹地区内，拉开各级医疗卫生机构的报销比例，上转患者需补差起付线。此外，应引导居民学习医联体和分级诊疗的知识，转变就医观念和就医习惯，真正做到小病到基层，大病进医院。