光学相干断层扫描血管成像在视网膜分支静脉阻塞患者抗血管内皮生长因子治疗前后视盘区微血管变化中的应用

谭丛 赵芃芃 秦梅

视网膜分支静脉阻塞(BRVO)是一种常见的视网膜血管阻塞性疾病，视力损害最常见的原因是黄斑水肿(ME)。目前，玻璃体内注射抗血管内皮生长因子(VEGF)或地塞米松玻璃体植入剂用于治疗BRVO-ME已成为一线治疗方案。BRVO大多单眼发病，也可双眼先后发病。有研究发现，在视网膜静脉阻塞(RVO)发生时，由于视网膜血液循环障碍可造成患眼神经元的损伤[1],同时对侧眼电生理和视网膜神经纤维层(RNFL) 也出现了不同程度的损伤[2-3]。Kim等[2]研究发现，RVO患者的RNFL厚度改变区域与青光眼患者一致，提示RVO的发病机制可能与青光眼的解剖结构改变有关。有研究表明青光眼患者的视盘周围放射状毛细血管密度(radial peripapillary capillary vessel density,RPCVD)在定量分析时明显下降[4]。

光学相干断层扫描血管成像(OCTA)已成为一种新的、无创的视网膜和脉络膜微血管结构可视化的新工具，可以定量评估视盘、视盘周围和黄斑区的血流灌注[5]。故本研究选择了视盘区作为研究对象，应用OCTA对一组单眼BRVO-ME患者抗VEGF治疗前后双眼RPCVD及视盘旁视网膜神经纤维层(peripapillary retinal nerve fibre layer，PPRNFL)厚度进行分析。

1 资料与方法

1.1 一般资料本研究是一项前瞻性研究，选择2019年8月至2020年7月在蚌埠医学院第一附属医院眼科确诊并规范完成3次抗VEGF治疗的30例单眼BRVO-ME患者为BRVO组，BRVO患眼的对侧健眼30眼设为对侧健眼组。同期从医院职工及患者家属中选取年龄和性别与BRVO患者相匹配的无眼部疾病的30名健康者(30眼左眼)作为对照组。本研究开始前已获得蚌埠医学院第一附属医院伦理委员会的批准，所有程序都按照《赫尔辛基宣言》进行。

1.2 纳入与排除标准病例入选标准：(1)经荧光素眼底血管造影(FFA)、OCTA及前置镜等相关检查后诊断为单眼患病的BRVO患者；(2)BRVO为1个月内发生的,而非陈旧性病例；(3)为首次接受眼部治疗，既往无眼内注药及激光治疗病史。

病例排除标准:(1)患眼及对侧健眼存在其他眼科疾病，如青光眼、高度近视(≥-6.0 DS)、葡萄膜炎、眼外伤史，其他视网膜疾病，如高血压性视网膜病变、糖尿病视网膜病变等；(2)屈光间质混浊影响检测质量，扫描质量<6/10；(3)在眼内注药治疗期间，出现术后并发症，如高眼压、眼内炎等。

对照组入选标准：(1)双眼最佳矫正视力(BCVA)≥ 1.0且无高度近视(≥-6.0 DS)；(2)眼底成像扫描质量>6/10；(3)既往无眼部疾病史、外伤史以及手术史。

1.3 方法所有患者治疗前均行FFA检查，符合入选标准，患者治疗前后及健康者双眼采用国际标准视力表检查BCVA，OCTA测量PRCVD、PPRNFL厚度，非接触式眼压计测量眼压，裂隙灯显微镜检查眼部基本情况，治疗方案从诊断BRVO-ME开始注射抗VEGF药物，规律完成3次注射。 所有测量均在抗VEGF治疗之前和3次治疗后2周进行。

使用OCTA对3组受检眼检查，所有OCTA检查均由经验丰富且操作熟练的技师完成。OCTA(Optovue RTVue XR Avanti,Optovue Inc.美国)使用分裂谱幅相关血管成影算法检测红细胞运动。使用软件版本XR-15300-05中的Angio Disc 4.5 mm×4.5 mm模式，该模式提供了视盘清晰图像及不同分层区血管的图像(见图1A-1C)和相对应的OCT模式成像(见图1D-1E)，同时定量分析了RPCVD的信息[只分析来自视盘周围放射状毛细血管(radial peripapillary capillary，RPC)层毛细血管的信息]，RPCVD定义为测量区域内单位面积灌注血管的总长度。以视盘为中心4.5 mm×4.5 mm的视盘周围扫描图像，并分成三个节段：全图像(4.5 mm×4.5 mm全部图像，包括视盘内及视盘周围)、视盘内和视盘周围(以视盘为边界向外延伸750 μm椭圆环范围)的RPC(见图1F)。以相同区域划分方法测量PPRNFL厚度(见图1G)。对所有OCTA扫描的图像质量进行评估，质量差的图像被定义为扫描质量指数<6或图像存在运动残差、分割误差，这些图像被排除在分析之外。OCTA图像质量较差的特征是目标区域的血管图像和伪线加倍。

图1 视盘扫描图像及参数 A：视盘区域的红外图像；B：OCTA扫描视盘区外丛状层以上图像；C：OCTA扫描视盘区内界膜与RNFL之间图像；D:OCT扫描视盘区外丛状层以上图像；E：OCT扫描视盘区内界膜与RNFL之间图像；F：视盘区的血管密度图，图中数据代表视盘旁不同区域的RPCVD；G：PPRNFL厚度图，图中数据代表视盘旁不同区域的PPRNFL厚度(单位：μm)。

1.4 统计学分析本研究采用SPSS 20.0统计学软件进行统计分析。所有数据均以均数±标准差表示，采用Kolmogorov-Smirnov试验评估数据是否适合正态分布。治疗前BRVO组、对侧健眼组、对照组的RPCVD和PPRNFL厚度比较采用单因素方差分析；治疗前和治疗后BRVO组的RPCVD和PPRNFL厚度的比较采用独立样本t检验。检验水准：α=0.05。

2 结果

2.1 一般资料30例单侧BRVO组患者和对照组的年龄和性别差异均无统计学意义(P=0.549、0.800)，两组糖尿病或高血压患者人数比较，差异均无统计学意义(P=0.425、0.694)，BRVO组患者双眼、BRVO组与对照组以及对侧健眼组和对照组之间眼压差异均无统计学意义(P1=0.494、P2=0.226、P3=0.680)(见表1)。

表1 BRVO组患者及对照组基本资料比较

2.2 治疗前3组RPCVD和PPRNFL厚度比较与对侧健眼组相比，BRVO组全图像、视盘内及视盘周围的RPCVD均较少(均为P<0.05)；BRVO组、对侧健眼组与对照组相比，全图像、视盘内及视盘周围的RPCVD均较少(均为P<0.05 )(见表2)。BRVO组与对侧健眼组、对照组相比，PPRNFL厚度均增厚(均为P<0.05)；对侧健眼组与对照组相比，PPRNFL厚度较薄，但差异无统计学意义(P>0.05)(见表2)。

表2 治疗前BRVO组、对侧健眼组及对照组的PRCVD、PPRNFL厚度比较

2.3 BRVO组治疗前后RPCVD和PPRNFL厚度的变化BRVO组治疗后全图像、视盘内及视盘周围的RPCVD较治疗前均增加，差异均有统计学意义(均为P<0.05)(见表3)。BRVO组治疗后的PPRNFL厚度与治疗前差异无统计学意义(P=0.060)，但出现下降的趋势。

表3 BRVO组治疗前后的PRCVD、PPRNFL厚度比较

3 讨论

视盘的供血依赖于睫状后动脉和视网膜中央动脉，这两种动脉在视盘浅层神经纤维层的供血中也起作用。RPC是一种直的、定向的浅表血管，相互平行，呈拱形，以滋养视盘周围的RNFL[6-8]。在青光眼患者中[9]，RPC减少被认为是评估血管功能障碍的有用指标。但目前关于RVO的视盘周围血管(包括周围大血管和RPC)变化的报道较少。

Wang等[10]测量BRVO视盘旁血管的血流速度发现，受阻塞半球的血流速度较慢。Shin等[11]发现，单侧BRVO患者的对侧健眼视盘周围血管密度和灌注密度较低，说明即使在未受影响的对侧眼，RVO也可能导致其视盘血管结构异常。然而，Wang等[10]的研究只测量了视盘周围的大血管，而Shin等[11]的研究同时测量了大血管和RPC。本研究发现，BRVO组的RPCVD显著降低，同时也发现对侧健眼组中RPCVD降低。这与Chen等[12]的研究结果基本一致。BRVO患者的RPCVD下降，可能因缺氧和炎症的影响下，直接对毛细血管内皮细胞造成损伤，使其闭合。血液黏滞性增高导致毛细血管血流速度低于OCTA捕获图像的阈值，也可能造成血流密度测量值降低[13]。炎症期间的白细胞停滞，可导致毛细血管腔的物理阻塞，使血流密度降低[14]。视网膜的水肿增加视网膜组织的压力，并可能通过机械性压迫毛细血管，从而进一步减少血管灌注。当BRVO患者表现出明显的临床症状之前，炎症就已经作用于血管上[14]，这可能是本研究中对侧健眼组RPCVD下降的原因之一。在近期研究中发现，单眼发病BRVO患者的对侧健眼黄斑区血流及视盘周围脉络膜厚度均有不同程度的改变[15-16]，本研究提示，在BRVO发生时，阻塞的血管不止影响黄斑区，影响的范围可能更大，也提示我们在RVO的研究中，应慎重选取对侧健眼作为对照组。

本研究中，BRVO组患眼治疗前视盘周围PPRNFL厚度比对侧健眼组和对照组更厚，我们认为这种增厚是由于BRVO早期治疗的患者视盘的肿胀和视网膜的水肿造成的。对侧健眼组的PPRNFL厚度与对照组差异无统计学意义，这与之前Shin等[11]的研究结果不一致，这可能因为使用的仪器不同，测量的模式和面积也不同，这些因素都会影响测量结果。有研究显示，RPCVD与PPRNFL厚度存在相关关系[7]，但目前有关RVO中RPCVD与PPRNFL厚度相关性的分析报道尚少。

抗VEGF治疗对视网膜灌注的影响尚未有明确的解释，有研究表明，抗VEGF治疗可减小视网膜无灌注区的大小，改善视网膜血流，尤其是深部毛细血管层[17-18]。有学者提出，经玻璃体内注射抗VEGF或地塞米松治疗的BRVO-ME患者的黄斑平均血管密度略有下降[19-20]。在本研究中，我们发现BRVO组注药后视盘内及视盘周围血管密度较注药前明显增加。这与相关研究结果基本相同[21]，可能因视网膜的灌注增加或者解除视网膜水肿的机械压迫后，缺血闭塞的毛细血管再通。眼内炎症反应稳定后，毛细血管中血液流速增加，重新被OCTA图像捕捉可能也是原因之一。

本研究中，BRVO组治疗后PPRNFL厚度虽无统计学意义上的减少，但有下降的趋势。一项长达1年的研究表示，在发病6个月及12个月后出现RNFL厚度减少[22]。VEGF是维持健康视网膜神经元不可缺失的生理因素[23]，抗VEGF治疗可能会影响VEGF的神经保护作用，VEGF的降低被认为在神经退行性疾病中起作用。许多研究评估了玻璃体内注射雷珠单抗后的RNFL厚度，其中一些研究报道了RNFL厚度的减少，而其他研究则没有发现明显变化[24-25]。考虑到玻璃体内注射雷珠单抗只能减少一种VEGF亚型，其他VEGF亚型仍可能保护视网膜神经元。所以我们认为这种短期的厚度减少是由于视网膜水肿减轻造成厚度的下降。

本研究除样本量小和随访时间短外，尚存在以下不足之处：(1)本研究仅涉及视盘区4.5 mm×4.5 mm大小区域，不能反映更大范围视盘血流灌注情况；(2)在3次抗VEGF治疗后，仍有部分患者黄斑水肿没有消退或者复发，这些可能会影响数据的比较；(3)本研究使用的抗VEGF药物均是雷珠单抗，缺少其他抗VEGF药物或地塞米松植入剂治疗的横向对比。

综上，OCTA可定量分析BRVO患者视盘区微血管及PPRNFL厚度，BRVO患者患眼及对侧健眼视盘微血管密度下降，患眼PPRNFL水肿增厚。经抗VEGF治疗后，患眼的视盘微血管密度增高，PPRNFL厚度减少。但因本研究随访时间短，未观察到PPRNFL厚度更明显的改变，缺少视盘区微血管密度与PPRNFL厚度相关性分析。通过OCTA发现微血管变化是未来的研究方向，在RVO-ME中，视盘区微血管可能是一个新的研究方向。