盐酸帕罗西汀联合复方利多卡因乳膏治疗原发性早泄的短期疗效观察

张君俊，杨祖佑，杜春明，宋嘉胤，施东辉

(苏州市吴中人民医院泌尿外科，江苏 苏州 215128)

早泄是成年男性的常见性功能障碍之一，在成年男性中并不少见，发病率为3%～30%不等[1-2]。国际性医学会提出早泄的3个诊断标准为射精总是或往往在插入阴道前或插入阴道后1 min左右发生；所有或几乎插入阴道后没有延长射精的能力，有消极的后果如苦恼、痛苦、沮丧或逃避亲密接触等；症状持续存在6个月以上并且与服用药物或与精神疾病无关[3]。原发性早泄(PPE)又称终身性早泄[4]，此疾病往往在初次性生活即出现，症状不随性经历的增多而减轻，反复的早泄影响男女双方感情，患者自尊心受挫导致情绪低落，甚至产生焦虑抑郁情绪，精神心理问题反过来又会加重早泄，严重影响患者的生活质量。目前治疗早泄的药物选择多样，疗效不一。选择性五羟色胺再摄取抑制剂(SSRIs)为治疗PPE的一线用药，但对部分患者治疗效果欠佳。复方利多卡因乳膏作为表面麻醉剂也常应用于临床治疗早泄，其不通过胃肠道吸收，安全简便，且费用较低，易被患者接受。本研究就口服盐酸帕罗西汀联合利多卡因乳膏外涂治疗男性PPE的短期临床效果报道如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 回顾性分析2018年1月至2020年1月在本院泌尿外科门诊采用3种不同治疗方法的确诊为PPE的134例患者作为研究对象，年龄23～46岁，中位年龄30岁，平均(31.45±5.35)岁。将134例患者分为A组42例，B组45例，C组47例。入组标准：(1)符合PPE的诊断标准[1]；(2)勃起功能正常的男性，年龄大于或等于18岁；(3)有固定性伴侣并有持续稳定性生活大于或等于6个月；(4)阴道内射精潜伏时间(IELT)<2 min，病程大于或等于3个月；(5)1个月内未接受其他药物治疗；(6)能够配合完成治疗后随访。 排除标准：(1)有精神疾患、吸毒或滥用药物者；(2)勃起功能障碍，无法完成性生活患者；(3)对利多卡因乳膏过敏者；(4)继发于前列腺炎、精囊炎或其他疾病的继发性早泄；(5)合并泌尿道结石、感染、畸形、肿瘤等；(6)无法配合完成治疗后随访。

1.2方法

1.2.1治疗方案 A组治疗方案为复方利多卡因乳膏(北京清华紫光药业，国药准字H20063466，每克本品含丙胺卡因25 mg，利多卡因25 mg)性生活前30 min挤出 4～8 mm 涂抹于龟头系带冠状沟处,性交前洗净；B组为每晚睡前口服20 mg盐酸帕罗西汀片(中美天津史克，国药准字H10950043)，治疗4周以后按需在性生活前4～6 h口服20 mg；C组为外涂复方利多卡因乳膏合并口服帕罗西汀片，用法用量同前2组。3组疗程均为8周。

1.2.2随访指标 评估3组患者的一般资料包括年龄、体重指数(BMI)、病程、8周性交次数；治疗前和治疗后8周的3次阴道内射精潜伏时间(IELT)平均值、早泄诊断量表(PEDT，包括延迟射精有多大困难、射精发生在想射精前几率、是否受到较小刺激射精、对过早射精感到沮丧、担心射精时间让伴侣不满5个问题)、临床总体印象变化(CGIC)[很好、好、稍好、没有变化、稍差、差、非常差，总有效率=(好的例数+很好的例数+稍好的例数)/总例数×100%]及各组不良反应发生率。

2 结 果

2.13组患者的一般资料比较 3组患者年龄、BMI、病程及8周性生活次数比较，差异均无统计学意义(P>0.05)，具有可比性，见表1。

2.23组患者治疗前后IELT比较 3组患者治疗前IELT比较，差异无统计学意义(F=2.886，P=0.059)。3组患者治疗后8周IELT均较治疗前明显好转，差异有统计学意义(P<0.001)，且C组的IELT优于A、B组，差异有统计学意义(F=7.962，P=0.001)，见表2。

表1 3组患者的一般资料比较

2.33组患者治疗前后PEDT比较 3组患者治疗前PEDT比较，差异无统计学意义(F=0.238，P=0.788)。3组患者治疗后8周的PEDT均较治疗前明显好转，差异有统计学意义(P<0.001)，且C组的PEDT低于A、B组，差异有统计学意义(F=9.895，P<0.001)，见表3。

2.43组患者治疗后的CGIC比较 A、B、C组总有效率分别为57.1%、64.4%、78.7%。C组与A组CGIC比较，差异有统计学意义(χ2=4.790，P=0.029)；C组与B组CGIC比较，差异无统计学意义(χ2=2.312，P=0.128)，见表4。

2.53组患者不良反应发生率比较 3组患者均出现了一些不良反应，但组间比较，差异无统计学意义(P>0.05)。A组不良反应(9.5%)主要为勃起不坚、龟头黏膜过敏和龟头麻木；B组(11.0%)和C组(10.6%)主要不良反应为头晕、腹泻、纳差、恶心呕吐、勃起不坚，见表5。鉴于症状轻微，未对3组患者生活造成影响，均未做特殊处理。

表2 3组患者治疗前后IELT比较

表3 3组患者治疗前后PEDT比较分)

表4 3组患者CGIC比较[n(%)]

表5 3组患者不良反应发生情况比较[n(%)]

3 讨 论

PPE是成年男性常见的性功能障碍，病因尚未完全清楚，主要的发病理论为中枢性5-羟色胺(5-HT)神经递质的紊乱、龟头敏感度过高、阴部神经分支粗大、遗传因素、阴茎勃起功能障碍、前列腺炎症、毒品、社会心理因素如青少年时期不正确的性意识、缺乏自信、抑郁不安或性心理的创伤等[5-6]。车晓艳等[7]研究发现男科门诊中早泄患者的人格特征和心理状况与正常男性存在差异，并且早泄患者的某些人格特征与心理状况存在一定的相关性,尤其是高神经质。GUI等[8]研究认为，早泄可能是因为大脑神经中枢及脊髓的射精中枢兴奋性过高，丧失自我控制射精的能力，从而不能延迟射精，导致性生活质量下降。陈赟等[9]研究认为PPE可能由躯体神经功能障碍及中枢神经生理方面的失调所致，男性射精行为与中间脑转换区、脑岛、扣带回、下丘脑、杏仁核、枕颞叶和额叶的激活有关，其中，中间脑转换区发挥了关键启动作用。但是，控制男性性活动，特别是射精过程的详细脑机制，包括与早泄相关的局部脑区功能活动改变的结构损害基础，以及早泄的中枢性病理神经环路及网络目前还不是很清晰。

早泄的临床治疗策略以非手术治疗为首选，除了针对PPE除心理和行为干预外，常用的药物主要包括：(1)选择性SSRIs如帕罗西汀、舍曲林、达帕西汀；(2)局部麻醉剂如利多卡因乳膏；(3)选择性α1肾上腺素能受体阻断剂如盐酸坦索罗辛、多沙唑嗪；(4)磷酸二酯酶Ⅴ型(PDE5)抑制剂等[10]。SSRIs是治疗PPE的一线用药，同时可改善抑郁和焦虑。研究证实射精反射是由多种神经递质系统介导的，其中5-HT能通路是一条重要的通路，5-HT对射精有抑制作用。帕罗西汀正是由于选择性阻断5-HT再摄取，提高中枢神经系统5-HT浓度，抑制大脑或周围到脊髓的反射途径来实现延迟射精的目的。李培勇[11]的一项研究分析显示帕罗西汀可以使PPE患者平均IELT提高3倍左右 。另一项共有19个随机对照试验进行汇集的结果表明帕罗西汀比安慰剂、氟西汀和依他普仑在延长IELT方面更有效[12]，但是SSRIs并非对所有PPE患者都有作用。有研究证据显示,SSRIs可通过多种途径损害男性性功能与生育能力,包括打破激素稳态、下调5-HT1A受体、抑制精子发生和精子代谢、阻断精子转运及损伤精子DNA,其对男性性功能与生育能力的影响呈时间和剂量依赖性[13]。 本研究发现帕罗西汀治疗8周后在IELT、PEDT较治疗前改善明显，IELT增加3～15 min，从治疗前的(1.07±0.22)min分提高至(4.56±2.30)min，均值增加了4.5倍，虽效果不及国外报道，但在患者射精过早、射精控制力差、产生消极后果控制均得到好转。PEDT评分也从(14.62±2.67)分降至(9.40±3.93)分，CGIC总满意度为64.4%，帕罗西汀治疗存在一定不良反应，包括恶心呕吐、腹泻、勃起不坚和头晕等，本研究患者的总不良反应发生率为10.4%(14/134)，需要注意的是，该药禁用于心肌梗死或闭角型青光眼等疾病患者，并且服药后有必要定期评估患者的精子活力与质量。

表面麻醉剂复方利多卡因乳膏外涂龟头冠状沟可有效提高阴茎感觉阈值，降低阴茎敏感度，提高IELT，改善早泄症状。一项国外研究表明利多卡因凝胶在治疗早泄方面明显较安慰剂组有效，且在不良反应报道中明显低于西地那非和帕罗西汀[14]。WYLLIE等[15]分析既往利多卡因-丙胺卡因(TEMPE) 喷雾剂治疗早泄的研究，其中一项包含539名受试者的随机双盲实验中，患者在性交前5 min使用TEMPE局部用药3个月后，实验组 IELT由0.58 min增加到3.17 min，射精延迟程度为对照组的3.3倍(P<0.01)。国内学者研究证实龟头外涂复方利多卡因乳膏后配合阴茎套使用可有效延长IELT[16]。本组研究发现利多卡因治疗组治疗前后IELT及PEDT好转较治疗前均明显改善(P<0.01)，总有效率为57.1%，不良反应主要是勃起不坚、过敏、龟头麻木导致射精困难等，长期使用利多卡因乳膏可能导致龟头麻木、性交体验感差、阴茎麻醉、勃起功能障碍，此外，还可造成配偶阴道壁麻醉而影响女方性满足[16]。

本研究联合治疗组与单纯利多卡因外涂或帕罗西汀组比较，3组在一般情况比较方面发现发病年龄基本在30岁左右，为性需求相对旺盛的年龄，8周的性生活次数平均10次左右，均无法达到平均每周2次的正常频率。其年龄、病程、8周性交次数及BMI方面比较，差异均无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。在IELT方面，联合治疗组从(1.07±0.30)min延长至(5.04±2.57)min，延长达5倍，最长的延长至25 min，与A、B组比较明显存在优势(P<0.05)，可能与利多卡因乳膏及帕罗西汀联合使用后一方面使龟头的传入神经麻痹；另一方面提高中枢神经系统5-HT浓度，中枢性地提高射精阈值有关。PEDT改变方面联合组从(14.40±2.51)分降至(7.38±4.37)分，下降幅度均较A、B组明显(P<0.05),说明联合治疗后患者提高了性欲及射精控制能力，性生活满意度及性爱时的信心均有较大提高，生理和心理满足感同时提升。在好转率方面较A组明显高，达到78.7%，不良反应方面主要表现为头晕、阴茎勃起不坚和胃肠道反应。3组总体不良反应发生率比较，差异无统计学意义(P>0.05)，说明联合用药无明显的不良反应增加。这些均说明，按需口服盐酸帕罗西汀联合龟头外涂复方利多卡因乳膏治疗PPE的短期效果是明显的，优于单独用药，可以使早泄患者的IELT、控制射精时间及不良心境均得到改善，使性生活质量得到提高，但在治疗男性早泄患者的同时，也要兼顾患者性伴侣的实际感受，包括对方的主观感受、心理的改变等，提倡夫妻共同协同治疗的理念。

通过本研究，在PPE治疗上，盐酸帕罗西汀联合复方利多卡因治疗效果确切，疗效较单用利多卡因或帕罗西汀更有效，可以显著延长患者射精潜伏期，改善性生活满意度，不良反应患者能耐受，与其他治疗组无差异。