问题导向式学习联合案例分析教学在新入职护士规范化培训中的应用

黄 蓉，易灵仙，袁 青

(宜昌市夷陵医院 湖北宜昌443100)

国家卫生计生委颁布的《新入职护士培训大纲(2016试行)》指出，医学院校毕业的新进护理工作人员，均应接受轮转科室的规范化培训，以提升其理论知识水平和护理操作能力，保障临床护理工作质量。相关研究指出，新入职护士规范化培训工作已在各医院陆续开展，但仍处于摸索阶段，其方法、安排仍缺乏创新性，教学满意度仅为88.68%[1]。还有研究显示，临床中高于40%的护理不良事件与低年资护士或新入职护士有关，其原因以护理操作不规范、缺乏护理知识或经验为主，故提高新入职护士的规范化培训水平极为重要[2]。问题导向式学习强调提出问题以明确学习目标或方向，引导学生自主学习，通过文献检索法搜集相关信息资料，经小组讨论、协同合作，解决问题，提升其自主学习能力和学习积极性[3]。案例分析教学是一种以临床案例为基础的护理教学模式，通过对临床案例的学习、分析，梳理相关理论知识，开展案例情景模拟演示，以强化护士对相关护理技能操作的认知[4]。本研究在新入职护士规范化培训中应用问题导向式学习联合案例分析教学，探讨其对护士的核心能力及自主学习能力的影响。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取我院2018年1月1日～2019年9月30日接受规范化培训的120名新入职护士作为研究对象。纳入标准：全日制护理专业毕业且在校期间各科成绩均及格；持有中国护士执业证书；公开招聘录用且入职前无护理工作经验、未接受系统化护理专业培训；入科考试成绩>80分；签订培训协议。排除标准：进修护士；培训期缺勤≥2课时；因休假、外出进修或其他原因中途退出研究。按随机数字表法分为对照组和观察组各60例。对照组年龄(23.85±1.02)岁；婚姻状况：未婚42名，已婚18名；受教育程度：大专41名，本科及以上19名；入科考试成绩：<85分9名，85～90分41名，>90分10名。观察组年龄(23.92±1.01)岁；婚姻状况：未婚40名，已婚20名；受教育程度：大专43名，本科及以上17名；入科考试成绩：<85分8名，85～90分40名，>90分12名。两组新入职护士一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)。

1.2 方法 对照组采用常规教学模式。基于传统一对一带教模式开展临床护理带教工作，每名带教老师负责1名新入职护士，带教老师结合专科特点编写护理案例，指导新入职护士根据案例开展护理症状综合分析训练，引导其开展临床护理工作，向新入职护士传授自身临床护理经验，每月至少组织2次护理技能培训、教学查房等。观察组在对照组教学模式基础上采用问题导向式学习联合案例分析教学法。

1.2.1 问题导向式学习 问题导向式学习包括问题导向式预习-同伴互助式学习-辐射思维式总结3个环节，由年资≥5年护师级别以上的护士负责新入职护士带教工作。现以“胰岛素笔注射”为例，介绍问题导向式学习开展方法。

1.2.1.1 问题导向式预习 ①学习时长：2课时。②实施办法：带教老师通过小组交流制作学习问题清单并发放给新入职护士，同时发放《胰岛素注射笔操作质量标准》《临床护理手册》等，带教老师引导新入职护士逐一熟悉问题清单，围绕问题清单，通过阅读《临床护理手册》，查阅操作质量标准及网上搜索获取问题答案，要求护生汇总、梳理确定初拟答案[5]。

1.2.1.2 同伴互助式学习 ①学习时间：3课时。②实施办法：带教老师将新入职护士以6人为1组进行分组，共分为10组，组织各小组新入职护士按预习成果汇报-讨论完善成果-总结小组成果流程开展同伴互助式学习，即小组内展开交流，依次汇报其预习、总结所得问题答案，其他小组成员听取汇报，并比较、记录自身与他人成果差异，以此完善自身学习成果，每人4 min；随后小组成员对问题答案进行逐一讨论，结合组内成员成果汇报内容完善各问题答案，以保证答案正确性、完整性，共30～50 min[7]。

1.2.1.3 辐射思维式总结 以小组为单位，每组选出1名代表向带教老师、全体新入职护士汇报小组学习成果，每组汇报时间3～5 min；带教老师听取并评价小组学习成果，引导新入职护士通过绘制辐射思维式导图梳理“胰岛素笔注射”相关知识；经讨论确定思维导图关键词为“胰岛素笔注射”，即一级主题，围绕关键词分为4个分支，即二级主题，包括注射装置、注射药物、注射部位、注射方法，并在分支基础上分成2级分支，即三级主题，见图1。带教老师向新入职护士下发胰岛素笔注射规范思维导图，分析明确遗漏知识点，并及时补充；带教老师结合思维导图介绍胰岛素笔注射的相关知识，通过现场实物观察了解注射装置，借助人体模型演示胰岛素笔注射操作，先说明注射部位选择方法及注射部位轮换原则，指导护生练习注射进针手法、停留时间控制等，结合相关图片或视频介绍胰岛素笔注射常见不良反应，包括过敏反应、低血糖反应、注射部位脂肪萎缩或增生、异常疼痛感，说明相应处置办法，如注射完毕后观察局部表皮凸起情况、皮肤颜色变化、注射完成后立即进食、勿大量运动、勿挤压注射位置等，时间20 min。

图1 胰岛素笔注射思维导图

1.2.2 案例分析教学 案例分析教学包括临床案例分析、护理情景模拟2个环节，由主管护师及以上级别护士负责带教工作，以“结肠癌术后胃肠功能障碍”为例，介绍案例分析教学实施办法。

1.2.2.1 临床案例分析 带教老师选取“结肠癌术后胃肠功能障碍”临床案例，引导新入职护士学习、分析，包括结肠癌类型、手术时间、术后体征指标(如血压、心率、血氧饱和度等)、胃肠功能障碍发生时间、胃肠功能障碍表现(如腹胀腹痛、恶心呕吐、肠梗阻等)；同时引导新入职护士以“结肠癌术后胃肠功能障碍，影响因素”为关键词检索文献，阅读、分析文献资料，明确胃肠功能障碍影响因素。获取各护理操作对应视频或图片资料，通过观看视频或图片资料，初步了解护理操作，教学2课时[7]。

1.2.2.2 护理情景模拟 带教老师基于护理情景模拟教学介绍术后胃肠功能障碍护理操作，由带教老师示范护理操作，新入职护士跟随老师进行学习、练习。以术后早期咀嚼口香糖、穴位按摩、术后多维镇痛管理3个主题为例，说明护理情景模拟实施办法。①术后早期咀嚼口香糖。带教老师说明早期咀嚼口香糖时间，即术后6 h起，每次2～4 min，2次/h；明确咀嚼口香糖促进胃肠蠕动的作用机制，即通过咀嚼口香糖刺激口腔、舌、咽喉中的机械感受器与化学感受器，将咀嚼刺激转化为冲动并作用于延髓、下丘脑、边缘叶及大脑皮质的神经中枢，促进胃肠道神经递质释放、腺体分泌，进而加快胃肠道蠕动。②术后穴位按摩。带教老师介绍按摩穴位，即足三里；说明穴位位置；介绍穴位功效，包括调节机体免疫力、调理脾胃功能、补中益气；演示、说明按摩操作方法。带教老师示范操作3次，新入职护士现场观看后进行演示练习，带教老师现场指导纠正，直至其熟练掌握操作，时间20～40 min。③术后多维镇痛管理。以3人为1组对新入职护士进行分组，新入职护士A扮演患者，新入职护士B扮演护士，新入职护士C负责旁白，新入职护士C发出指令，如“患者出现疼痛症状，睡眠状况较差”，新入职护士B收到指令后借助视觉模拟评分法(VAS)量表对患者疼痛情况进行评估，并说明评估依据、评估结果及镇痛措施。新入职护士轮流扮演角色，带教老师对新入职护士操作表现进行评价，明确其操作问题并提出指导意见。

1.3 评价指标 ①核心能力。培训完成后，借助中国注册护士核心能力量表评价培训效果，量表Cronbach′s α系数为0.89，信、效度表现良好，包括领导能力、专业发展、临床护理能力、科研与批判性思维能力、伦理与法律实践、专业发展、教育咨询，共7个维度、55个条目，均采用Likert 5级评分法，包括完全没有能力、极小能力、一些能力、足够能力、完全有能力，分值范围0～4分，总分0～220分；单条目评价，均值<2分为核心能力低水平，2～3分为核心能力中等水平，>3分为核心能力高水平，统计中、高水平新入职护士人数，计算其占比[8]。②自主学习能力。培训完成后，选择自主学习能力评价量表对新入职护士实施评价，量表共4个维度，分别为自我动机信念、任务分析、自我评价、自我监控及调节，共计34个条目，均采用Likert 5级评分法，包括完全不符合、基本不符、基本符合、符合、完全符合，分值范围1～5分，总分34～170分，量表Cronbach′s α系数为0.944，信、效度表现良好；根据量表评分进行分级，<85分为差，85～135分为良，>135分为好，统计良、好新入职护士人数，计算良好率[10]。

1.4 统计学方法 采用SPSS 21.0统计学软件对数据进行分析。等级资料比较行独立样本Wilcoxon秩和检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组新入职护士核心能力评价情况比较 见表1。

表1 两组新入职护士核心能力评价情况比较(例)

2.2 两组新入职护士自主学习能力情况比较 见表2。

表2 两组新入职护士自主学习能力情况比较(例)

3 讨论

新入职护士理论知识丰富，但临床经验、操作能力欠缺，是护理管理、护理规范化培训的重点对象。孟凡影等[10]研究显示，核心能力在个人全部能力中仅占20%，但可影响到近80%的工作效率。护士核心能力是指护理人员完成临床护理工作的必备能力，其对临床护理工作开展、临床治疗具有重要影响。相关数据表明，新入职护士工作能力低下发生率高达43%，其自主学习能力偏低[11]。

本研究在新入职护士规范化培训中应用问题导向式学习联合案例分析教学。结果显示，观察组核心能力评价中、高水平护士占比高于对照组(P<0.05)，观察组自主学习能力良好率高于对照组(P<0.05)。问题导向式学习通过设计问题实施引导，激发新入职护士学习兴趣，促使其积极主动思考，并通过多种途径找出问题最佳答案，有助于构建符合其思维习惯的具有高结构、完整性的知识体系，进而实现其对相关理论知识的强化记忆；同伴互助式学习强调发挥小组作用，开展头脑风暴，鼓励小组成员各抒己见，并对不同意见进行整合、处理，经讨论、交流不断完善问题答案，有助于新入职护士明确自身不足、学习他人优势，提升其协作能力；而辐射思维式总结通过绘制思维导图，以关键词、图形、线条、箭头、颜色对护理知识进行整合、简化、梳理，通过层级图明确各级主题间关系，从而帮助新入职护士构建其知识网络，实现对相关知识的再次梳理，强化学习效果，便于其后续温习。案例分析教学以临床案例为基础，引导新入职护士在真实案例情境中开展多角度思考；同时，该教学方法加强了理论与实践的联系，通过介绍案例背景、查阅文献、小组交流，引导新入职护士从临床实践出发，对理论知识进行综合应用，据此确定护理干预方向、制定临床护理对策，可提升其护理应对能力[12]；而护理情景模拟教学强调结合临床护理操作创设情景主题，并通过演示-练习-纠正-再练习模式开展情景模拟，强化新入职护士对相应护理操作的掌握，带教老师负责演示临床护理规范操作，引导护生学习、练习，并现场予以纠正、指导，以提升其护理操作水平，增强其核心能力[13]。

综上所述，问题导向式学习联合案例分析教学应用于新入职护士规范化培训，能增强新入职护士的核心能力及自主学习能力，有助于改善规范化培训效果。