不同肠内营养置管方式在脑血管疾病行机械辅助通气患者中的应用效果

徐 娟，高玉玲，赵 萍

(胜利油田中心医院 山东东营257034)

脑血管疾病是神经内科的常见病和多发病，其中急性重症脑血管疾病患者症状多表现为神经功能损伤合并呼吸、消化及循环系统疾病。神经重症监护室脑血管疾病患者多以机械辅助通气为主，其身体健康状况差、代谢紊乱，机体处于高消耗、低吸收的营养不良状态，导致其机体抵抗力严重下降、疾病恢复时间延长、预后不佳等[1]。神经系统疾病营养支持专家建议对昏迷的脑血管疾病患者给予肠内营养支持(EN)[2]。然而针对急性重症脑血管疾病，尤其合并机械通气的患者，使用不恰当的肠内营养置管方式或不在适宜的时间置管，均可能会由于患者自身胃肠功能减退，引起胃、食管反流，影响肠内营养支持效果，甚至越吸入性肺炎发生，使患者恢复不佳、住院时间延长。目前，对神经重症监护室脑血管疾病伴机械辅助通气患者给予肠内营养支持的方式多为鼻胃管置管和鼻空肠置管两种。本研究比较鼻胃管和鼻空肠置管对脑血管疾病行机械辅助通气患者营养状况、并发症发生率及预后的影响。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选择同期收入神经重症监护室的98例脑血管疾病患者为研究对象。纳入标准：患者经头颅CT和血管造影等检查均确诊为重症脑血管疾病，入重症监护室后使用机械辅助通气。排除标准：既往有消化道病史、肿瘤、外伤、感染和急性创伤等炎症性疾病患者；存在胃镜检查禁忌证。随机分为鼻胃管置管组和鼻空肠置管组各49例。鼻胃管置管组男28例、女21例，年龄(58.94±11.60)岁；格拉斯哥昏迷指数(GCS)评分(6.37±1.89)分；疾病类型：脑出血28例，脑梗死11例，蛛网膜下腔出血10例。鼻空肠置管组男29例、女20例，年龄(57.80±12.74)岁；GCS评分(6.49±1.84)分；疾病类型：脑出血21例，脑梗死15例，蛛网膜下腔出血13例。两组患者一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)。本研究获得医院伦理委员会批准，患者及家属知情同意并签署知情同意书。

1.2 方法

1.2.1 置管方式 ①鼻空肠置管：采用盲插鼻空肠管置入法或B超引导下鼻空肠管置入法。经腹部X线片确定鼻空肠管位置正确。若盲插置管失败，采用胃镜下鼻空肠管置入法。②鼻胃管置管：使用常规经鼻留置普通胃管。

1.2.2 营养支持 采用肠内营养制品瑞素进行肠内营养支持。两组患者均接受为期2周的肠内营养支持，采用不同方式置管，匀速滴入营养混合液，每4 h检测1次胃残余量，当残余量>300 ml时，停止肠内营养2 h。

1.3 观察指标 ①营养指标：比较两组置管前、置管后第7天、置管后第14天的主要营养指标，包括血清白蛋白(ALB)、前白蛋白(PA)和血红蛋白(HB)。②并发症：比较两组患者肠内营养支持14 d内并发症发生率，包括反流(鼻饲过程中或鼻饲后胃内食物经贲门、食管自口腔流出)、腹泻(排稀烂或水样便，排便次数>3次/d)、消化道出血(呕吐物呈咖啡渣样或排柏油样大便且大便隐血试验++以上)、误吸(出现呛咳和呼吸困难或咳出类营养液样痰液)和吸入性肺炎(有吸入史，出现咳嗽、气促及双肺湿啰音，胸片呈散在不规则边缘模糊阴影)。③患者康复情况：统计两组患者达到全量胃肠营养时间、呼吸机使用时间及入住重症监护室时间。

2 结果

2.1 两组患者置管前后营养指标情况比较 见表1。

2.2 两组患者并发症发生情况比较 见表2。

2.3 两组患者康复情况比较 见表3。

3 讨论

临床上急重症患者的营养支持常采用肠外营养和肠内营养两种方式。其中肠外营养缺乏对肠道的刺激，易发生肠源性感染或肠道细菌移位等并发症，延长患者滞留重症监护室及住院的时间，甚至增加患者的病死率。因此，对于包括重症脑血管疾病患者在内的肠道结构完整患者，肠内营养是行之有效的首选方式。此外，重症脑血管疾病患者多使用机械辅助通气，给予其肠内营养支持，可降低患者肺炎发生率[3]。

表1 两组患者置管前后营养指标情况比较

表2 两组患者并发症发生情况比较(例)

表3 两组患者康复情况比较

选择恰当的营养置管方式是实施安全有效的肠内营养支持的前提。根据导管前端的置入位置，营养置管方式可分为幽门前置管(胃内置管)和幽门后置管(十二指肠和空肠内置管)，其中鼻胃管置管和鼻空肠置管是临床上常用的两种置管方式。有研究表明，针对不同疾病患者，鼻胃管置管和鼻空肠置管在营养支持效果及置管并发症等方面有一定差异。例如，Sefton等[4]指出，对严重烧伤患者使用鼻空肠置管营养支持较鼻胃管表现出更好的营养支持效果；Davies等[5]同样证明,鼻空肠置管在危重患者中表现出更好的肠内营养支持效果。焦宪法等[6]研究表明,胃镜下鼻空肠置管在重症监护病房的机械通气患者中有较高的安全性，能够降低患者肺炎发生率。本研究对重症监护室脑血管疾病患者给予鼻胃管和鼻空肠置管分别建立营养支持。通过分析主要营养指标发现，鼻空肠置管组较鼻胃管置管组ALB、PA、HB水平均有改善(P<0.05)，鼻空肠置管组达到全量胃肠营养的时间短于鼻胃管组(P<0.05)。结果提示，对重症脑血管疾病患者采用鼻空肠置管可表现出更好的营养支持效果,与之前研究结果一致，证明鼻空肠置管是重症监护室患者营养支持的有效方式[6]。

肠内营养置管常伴随多种并发症，包括反流、消化道出血、腹泻、误吸及吸入性肺炎。对重症脑血管疾病行机械辅助通气患者而言，误吸和吸入性肺炎是最常见的并发症，多与患者意识障碍、吞咽功能障碍、高龄、长期卧床、气管插管、胃功能减退、缺乏护理等因素密切相关。因此，控制误吸和吸入性肺炎的发生是给予患者营养支持的关键点。研究指出，幽门后营养能降低患者肺炎的发生率[7]，鼻空肠营养置管可降低患者误吸和呼吸机相关肺炎发生的风险[8]。本研究结果显示，鼻空肠置管组患者并发症发生率低于鼻胃管置管组(P<0.05)，其中反流、消化道出血、误吸和吸入性肺炎等发生率均减少；鼻空肠置管组脱离呼吸机辅助并离开重症监护室的时间短于鼻胃管置管组(P<0.05)，提示接受鼻空肠置管方式支持的患者结局较好。

综上所述，对重症监护室脑血管疾病行机械辅助通气患者采用鼻空肠置管的肠内营养支持效果良好，能够减少患者误吸及吸入性肺炎等并发症的发生，配合合理的护理方案，能够改善患者营养状况及预后，促进患者康复。