外敷自制芒硝冰片纱布在踝关节闭合性骨折早期消肿镇痛中的应用

钱 芸，丁 蕾，朱丽丽

(苏州大学附属张家港医院 张家港市第一人民医院 江苏张家港215600)

骨踝关节骨折是临床常见的关节内骨折之一，约占全身骨折的3.9%[1]。骨折分为2种类型：一种为骨尖端穿透皮肉开放性骨折；一种为没有伤口、皮肉未见破损，但经过临床影像学检查结果显示骨错位、移位闭合性骨折。其中闭合性骨折在临床较为常见，由于骨折累及到关节，多主张尽早手术治疗[2-3]。但是由于足踝部血管分布相对不足，数目较少，骨膜、骨髓以及周围软组织相对薄弱，易破裂出血，形成局部血肿、软组织血肿[2]。而局部肿胀可增加局部坏死、深静脉血栓形成等并发症的发生，严重制约手术时机。且临床研究表明，骨折后机体应激反应增强，可释放大量的炎性因子，加重疼痛感，影响血液流变学，不利于预后。因此应尽早减轻疼痛，缓解局部水肿，对缩短手术等待时间、降低并发症发生风险具有积极意义[4]。本研究对踝关节闭合性骨折患者应用外敷自制芒硝冰片纱布行早期消肿镇痛，取得满意效果。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2018年1月1日～2020年1月31日我院手术治疗的120例踝关节闭合性骨折患者。纳入标准：经X线确诊为踝关节骨折；未使用石膏或夹板进行固定；无皮肤破损者；患者及家属均知情同意且签署伦理知情书。排除标准：严重脏器疾病；合并全身恶性肿瘤者；伤后时间≥2周；认知功能障碍；肢体冷敷后出现缺血现象的冷刺激敏感者或冷忍受度低者；开放性骨折患者。随机分为对照组和观察组各60例。对照组男33例、女27例，年龄22～75(41.54±12.84)岁；病程3～24(8.65±2.14)h；交通事故17例，坠落伤21例，打击伤22例。观察组男28例、女32例，年龄21～74(42.74±12.51)岁；病程4～25(9.47±2.51)h；交通事故22例，坠落伤23例，打击伤15例。两组一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)。本研究经医院伦理委员会审核。

1.2 方法 对照组实施常规护理干预。观察组在此基础上外敷自制芒硝冰片纱布行早期消肿镇痛。芒硝冰片纱布制作方法：将芒硝与冰片按照200∶1的比例混合，根据创伤面积制作25 cm×20 cm、10 cm×10 cm两种不同规格的纱布袋，分别将混合后的芒硝与冰片装入缝制好的纱布袋中，制作成芒硝冰片纱布。芒硝冰片纱布使用方法：将芒硝冰片纱布直接敷在患处，外敷时间2～3 h/次。若需循环使用，需规范浸泡消毒。在外敷期间，护士仔细观察患者肢体末端的血液循环情况，定期询问患者肢体感觉。

1.3 观察指标 持续外敷1周后，观察两组患者的临床症状改善情况及并发症发生情况。①比较两组视觉模拟评分法(VAS)评分、肿胀程度、皮肤表面温度、瘀斑最大直径。VAS评分：8～10分为重度，疼痛剧烈，影响睡眠；4～7分为中度，疼痛明显，服用镇痛剂可缓解；1～3分为轻度，疼痛可忍受，睡眠不受影响；0分为无痛[5]。肿胀程度=患侧肢体周径-健侧肢体周径。测量踝部皮肤表面温度及瘀斑最大直径[6]。②比较两组炎性指标，包括C反应蛋白、白细胞介素-6、白细胞介素-8等水平[7]。③比较两组血液流变学指标。治疗后采用血液流变仪在25 ℃恒温下测定高低切变力下全血比黏度、血浆比黏度等指标[8]。④比较两组并发症发生率，包括血肿加重、皮肤坏死、骨筋膜室高压征、深静脉血栓形成[9]。

2 结果

2.1 两组VAS评分、肿胀程度、皮肤表面温度、瘀斑最大直径比较 见表1。

表1 两组VAS评分、肿胀程度、皮肤表面温度、瘀斑最大直径比较

2.2 两组炎性指标比较 见表2。

表2 两组炎性指标比较

2.3 两组血液流变学指标比较 见表3。

表3 两组血液流变学指标比较

2.4 两组并发症发生率比较 见表4。

表4 两组并发症发生率比较[例(%)]

3 讨论

近年来，随着我国工业、交通业的迅速发展，各种损伤性事件逐年升高。踝关节闭合性骨折是临床常见的关节内骨折，多由高能量创伤所致。踝关节是人体重要的承重关节，主要进行跖屈和背伸活动，一旦踝关节受到损伤，容易引起局部肿胀、疼痛，严重影响患者的工作和生活。骨折后2～5 h由于血管受损、微小血栓形成、肢体扩张充血易导致微循环障碍，同时单核细胞、中性粒细胞等炎性物质在局部浸润，增加了血管壁的通透性，使组织内渗透压升高，引起水肿[10]。此外由于受血肿压迫以及血管内炎性物质大量释放中性粒细胞继而引发疼痛。临床倾向于创伤后6～8 h内采取手术治疗，恢复踝关节解剖，促进踝关节功能恢复。因此，寻求一种安全有效的治疗方式对把握手术治疗最佳时机及预后至关重要。

冰敷是通过对皮肤冷感受器的刺激，使血管收缩，改变其血管通透性，起到止血、消炎、抑制水肿形成的作用，从而缓解充血肿胀而引起的疼痛，减少瘀斑形成。此外，冰敷可将局部软组织的温度控制在一定范围内，减小组织张力。临床常规冰敷是采用冰块冰袋冷敷，但是由于该方式的质量偏重、体积较大，舒适度不高。且冰袋与肢体的契合度较低，接触面积小，在患者更换体位时易导致冰袋移位，影响消肿效果。中医学认为，跌伤骨折宜活血化瘀为先，血不活则瘀不去，瘀不去则骨不能接也。骨折后早期肿胀是由外伤损伤筋络骨骼，气血不畅，气血瘀滞，属于“筋伤病”范畴。治疗应以活血化瘀、消肿镇痛为主要治疗原则。《本草纲目》[11]记载：“冰片具有通诸窍，散郁火之功效”。外敷可消肿镇痛，清热散毒，改善深静脉血栓形成所导致的肿胀与疼痛等症状。冰片可抑制或杀灭金黄色葡萄球菌、乙型溶血性链球菌等常见细菌。芒硝的主要成分水硫酸钠，具有较强的吸水性，可与水相容，冰点低，具有自身吸收热量的特点。在《中药大辞典》中记载[3]：“芒硝具有泄热止火，软坚之功效”，故有活血、消瘀、镇痛的作用。芒硝外敷可增加外皮细胞的吞噬功能，降低炎性反应，且芒硝与冰片进行局部外敷，可直接将药效吸收，减少组织液外渗，从而缓解肿胀。二者联合使用可降低皮肤表面温度，通过对网状内皮系统与神经系统的反射刺激，加速淋巴细胞的生成，加快炎症的吸收及消散，抑制白细胞增生，从而防止瘀斑的形成，并利用其高渗作用促进组织肿胀的吸收与消散。

本研究发现，在踝关节闭合性骨折早期给予外敷芒硝冰片纱布后，观察组VAS评分、肿胀程度、皮肤表面温度、瘀斑最大直径均优于对照组(P<0.05)；观察组C反应蛋白、白细胞介素-6以及白细胞介素-8等水平均低于对照组(P<0.05)；观察组全血液度低切变值、全血黏度高切变值以及血浆黏度等指标优于对照组(P<0.05)。与赖福崇等[3]研究结果一致。C反应蛋白、白细胞介素-6以及白细胞介素-8是免疫活性因子，参与机体的免疫调节，在伤口愈合以及抗炎中有着至关重要的作用。骨折后由于患处血液不通畅，血浆外渗继而使血液黏稠度升高，导致机体局部血液流变学血量降低，进而导致微循环障碍，影响了血液流变学。而自制芒硝冰片纱布有减少神经递质释放，减轻炎性因子形成，促进血液循环，祛瘀、改善血液流变学的功效。观察组的血肿加重、皮肤坏死、骨筋膜室高压征、深静脉血栓等并发症发生率低于对照组(P<0.05)，提示外敷芒硝冰片纱布可降低血液黏稠度，促进淋巴血液回流，改善微循环，利于消肿镇痛，降低并发症发生率。

综上所述，踝关节闭合性骨折后早期外敷自制芒硝冰片纱布可改善局部微循环，减少炎性因子的释放，改善血液流变学，利于消肿镇痛，降低并发症发生率，值得临床推广。