集束化护理干预对结直肠癌患者术后下肢深静脉血栓形成的预防效果

杨 静,马雪玲,王玉珏

(天津医科大学肿瘤医院 国家肿瘤临床医学研究中心 天津市“肿瘤防治”重点实验室 天津市恶性肿瘤临床医学研究中心 天津市300060)

深静脉血栓形成(DVT)是血液在深静脉内发生不正常的凝结引起的静脉回流障碍性疾病，常发生于下肢[1]。血栓脱落可能引起肺栓塞，严重情况甚至可能导致患者死亡[2]。肿瘤患者血栓形成的风险相比正常人增加4.1倍，是恶性肿瘤常见的并发症之一，而肿瘤患者的开放性手术的风险最高。结直肠癌患者手术前因为自身的特殊性就是高危人群，开腹手术又增加了发生DVT的风险。一旦发生DVT将推迟患者化疗计划、增加治疗难度、影响患者生活质量并缩短生存期，因此临床医护人员迫切需要了解预防结直肠癌术后DVT的相关内容，采取相应预防和干预措施，降低DVT发生率，促进患者康复[3]。集束化措施是一系列有循证基础的相互关联的干预措施组合在一起形成的护理方案，通常包括3～5项简单明确且操作性强的循证实践措施，同时实施这些措施比单独执行更能改善患者的结局[4]。本研究对行开腹手术的结直肠癌患者实施集束化护理措施预防DVT，取得满意效果。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选择2019年1月1日～8月31日我院行开腹手术的结直肠癌患者300例。纳入标准：①年龄≥18岁；②能以语言或文字沟通，无精神疾病或意识障碍；③术后可以主动配合活动；④自愿参加本研究并签署知情同意书。排除标准：①其他重大疾病或术后发生严重并发症患者；②凝血方面疾病患者。采用随机数字表法将患者分为观察组和对照组各150例。干预组男84例、女66例，年龄(55.71±10.70)岁；受教育程度：初中及以下72例，高中或中专41例，大专及以上37例；手术部位：结肠72例，直肠78例；手术时间(115.56±61.80)min；空腹血糖(5.52±2.56)mmol/L；甘油三酯(1.18±0.55)mmol/L；高血压：有41例，无109例；糖尿病：有24例，无126例；静脉曲张：有8例，无142例；中风史：有9例，无141例。对照组男93例、女57例，年龄(57.88±11.40)岁；受教育程度：初中及以下65例，高中或中专45例，大专及以上40例；手术部位：结肠69例，直肠81例；手术时间(119.11±58.78)min；空腹血糖(5.70±2.67)mmol/L；甘油三酯(1.09±0.22)mmol/L；高血压：有35例，无115例；糖尿病：有28例，无122例；静脉曲张：有10例，无140例；中风史：有6例，无144例。两组患者一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)。本研究经医院伦理委员会审核。

1.2 方法 对照组给予结直肠癌术后常规护理。观察组实施集束化护理干预措施，包括健康教育、穿戴梯度压力弹力袜、早期功能锻炼、使用间歇充气加压装置、肢体保暖、药物预防等。①健康教育。制作预防DVT的健康教育手册，于术前、术后恢复期、出院前进行3次健康教育，健康教育内容包括DVT病因、诊断方法、预防措施、实施方法4部分内容，共20个知识要点。每次教育时间不少于15 min，同时播放预防DVT的视频3次，最后由患者和家属一起复述预防DVT的内容要点判断为健康教育合格。进行健康教育的责任护士培训合格后方可执行。②穿戴梯度压力弹力袜。选用大腿长袜，从患者术前开始使用，直到出院。使用前测量患者大腿及小腿的周径，选择型号适合的弹力袜，并对患者的皮肤情况及血液循环进行评估。穿戴时为患者演示怎样正确穿戴，并向患者及家属讲解穿着弹力袜的目的和注意事项。晨起督促患者穿戴弹力袜，此时下肢尚未直立，血液淤滞较轻微；每隔4 h检查GCS是否平整，防止褶皱处对皮肤的压迫，同时观察皮肤有无红肿热痛；睡前脱下，便于睡眠时肢体血液回流，增强患者的耐受力和舒适度[3]。③使用间歇性充气加压装置。使用科室配备的间歇性充气加压装置，该装置通过加压泵在充气腿套中反复吹放气，在脚踝、小腿和大腿处分别施加45、35、30 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)的压力，以模仿骨骼肌波浪形泵血的形式加强腿部深静脉的血液流动[3,5]。使用方法：从患者术后第1天开始，2次/d，每次15 min，于每4 h检查GCS状态的间歇期使用，减少对治疗和休息的影响，使用后进行记录，直至患者出院前1 d。④肢体保暖。手术回到病房后及时盖保暖被，护理操作集中进行，外周静脉输液患者静脉输入液体时使用加温器，使液体保持恒温37 ℃。术后72 h 每4 h监测体温及四肢末梢循环情况，监测时询问患者主诉[6]。术后第1天开始患者床旁活动时检查患者保暖情况。⑤早期功能锻炼。依据循证护理证据及专家组意见，制定方案[3,7]。a.术前：进行卧位直腿抬高及臀肌收缩训练、踝关节主动屈伸练习、踝关节旋转活动、股四头肌等长收缩训练、腘伸肌收缩训练等，以上每个动作10次为1组，早、中、晚各练习5组。b.术后当天：踝关节被动背伸、拓屈和旋转活动，以上每个动作10次为1组，每2 h练习1组或醒来时练习2组；术后6 h协助患者进行1次抬臀训练。c.术后第1天至出院前1 d：踝关节主动背伸、拓屈和旋转活动，腘伸肌、股二头肌、股四头肌、臀大肌等长收缩及膝关节屈曲训练，以上每个动作持续10 s，每个动作10次为1组，早、中、晚练习5组。⑥药物治疗。于术后第1天晨起检测患者血凝常规，根据结果遵医嘱给予低分子肝素钠治疗。

1.3 评价指标 ①比较两组患者术前及术后5～7 d的D-二聚体水平。②比较两组患者DVT发生率，使用多普勒超声检查作为诊断DVT的方法[8]。③采用自行设计的护理质量满意度调查问卷评估两组患者的满意度，包括护理技术、生活照顾、服务态度、健康教育4个维度，共20个条目。采用 Likert 5 级评分法，很满意、较满意、一般、较不满意、不满意依次计5、4、3、2、1分，满分80分，分数越高表示满意度越高。

2 结果

两组患者血液D-二聚体水平、DVT发生情况、护理质量满意度评分比较见表1。

表1 两组患者血液D-二聚体水平、DVT发生情况、护理质量满意度评分比较

3 讨论

3.1 降低DVT发生率 对DVT高危人群采用前瞻性预防措施能够明显降低DVT的发生风险，缩短住院时间，减少医疗成本，降低患者的经济负担等[5]。集束化措施将有证据的DVT预防措施结合在一起，促使各项措施发挥最大作用，从而有效降低结直肠癌术后患者DVT发生概率。集束化护理措施具有全面性、系统性、合理性等特点[6]。相对于常规护理措施，其效果更好。本研究的几项措施：健康教育的方法无论在急诊、外科或内科，医务人员提供有关DVT风险、症状或预防方法的信息，均可降低住院患者DVT发生风险。梯度压力弹力袜是根据人体生理学设计，其原理是产生即时的、对深静脉作用的逆行压力波，促进静脉回流血液，以保持脉动和循环，达到预防DVT的作用。研究显示，使用标准作业流程穿戴弹力袜可有效改善下肢静脉回流[9]。使用包括间歇性充气加压装置在内的预防措施对下肢进行机械加压可预防DVT具有重要意义[10]。患者在手术中的肢体低灌注状态和麻醉引起的静脉血流减少也是DVT的危险因素。患者这种血液流动缓慢、循环差、低体温、固定体位引起肢体血流不畅的状态，在血管中易形成血栓而发生DVT。对患者肢体温度的管理可有效防止四肢末梢循环不良的状态，预防DVT发生。术前及术后使用下肢锻炼的方法，可以使踝关节运动像泵一样促进下肢血液和淋巴回流，对患者预防DVT起到至关重要的作用，该方法与以往研究结果一致[11]。药物治疗方面，本研究应用欧洲肿瘤内科学会(ESMO)推荐的药物低分子肝素钠进行预防性抗凝治疗，该措施已被多项研究证实可降低肿瘤患者DVT发生率，且未增加大出血发生率[12]。

3.2 降低术后血浆D-二聚体水平 肿瘤这一基础疾病伴有血栓形成可导致患者血液中小分子二聚体水平升高，故对肿瘤患者来说血浆D-二聚体的指标敏感度极高，接近99%。本研究患者穿戴梯度压力弹力袜和应用间歇性充气加压装置除物理作用预防DVT外，还有纤溶作用，可以减少纤溶酶原激活物抑制剂-1的生成并增加一氧化氮合成酶的活性，使内皮细胞释放一氧化氮,引起血管扩张,促进血液流动，防止血液凝集，达到降低D-二聚体水平效果。本研究采用的药物为抗血栓经典药物低分子肝素钠，在监测血凝常规基础上遵医嘱应用，可有效降低D-二聚体水平，预防DVT发生。

3.3 提高住院满意度 DVT作为术后危险的并发症之一，从入院开始即对患者和家属讲解疾病表现、危险性、严重后果和预防方法等，可以提高患者依从性，使患者更好地配合治疗，降低DVT发生风险。向患者讲解预防DVT的有效措施，使之意识到通过自身努力可以预防DVT发生，克服对DVT的恐惧心理。另外护士在实施集束化措施时对患者和家属的预防行为进行正面评价，促进其采取预防措施。患者及家属入院后进入一个新环境，对医生和护士陌生，对治疗过程不了解，加之对疾病的恐惧感，患者和家属渴望与护士多交流。本研究通过包括健康教育在内的集束化护理措施拉近护士与患者、家属之间的距离，提高患者住院满意度。

本研究证实,集束化干预措施可有效降低结直肠癌术后患者DVT发生率，降低血浆D-二聚体水平，同时提高患者住院期间对护理服务质量的满意度。故呼吁广大临床医护人员不断完善和更新知识和理念，采取切实有效的措施，为患者提供优质的医疗护理服务,最大限度降低术后DVT发生率，促进患者恢复健康。