成人心血管手术患者压力性损伤发生现状调查及危险因素分析

孙梅林，李 坤，赵丽丽

(安徽医科大学第一附属医院 安徽合肥230022)

外科手术是治疗复杂心血管病的有效手段之一，随着心血管手术不断发展，术式日趋复杂，围术期护理难度也日益增加，尤其是手术压力性损伤的预防护理[1]。手术压力性损伤是公共卫生领域共同面临的难题与热点，一方面，压力性损伤会加重患者病情，增加患者痛苦与负担，甚至危及生命安全；另一方面，压力性损伤预防性护理难度较大，在增加临床护理工作量的同时提升了医疗成本。由于心血管手术本身时间长、风险大，手术压力性损伤发生率为14.3%～51.0%，是普通病房的2～3倍，这可能是心血管手术建立体外循环及血流动力学改变等原因所致[2-3]。要降低成人心血管手术压力性损伤发生率，充分了解心血管手术压力性损伤的相关危险因素是基础。对此，本研究回顾性分析741例心血管手术成人患者的临床资料，旨在为临床护理干预提供依据。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 采用方便抽样法选取我院心血管外科2018年8月1日～2019年10月31日741例心血管手术成人患者，男499例、女242例，年龄21～87(64.35±17.34)岁。排除标准：相关临床资料或电子病历资料不全者；术前已发生压力性损伤者；存在影响观察皮肤颜色等疾病者。

1.2 方法 ①调查表设计：在文献研究及咨询专家的基础上自行设计成人心血管手术压力性损伤相关因素调查表，表格内容包括术前与术中两部分。术前部分：包括一般人口学特征等基本临床资料、手术类型、生化指标、既往史、体温、呼吸、心率、血压等；术中部分：包括麻醉情况、体位、手术情况、体外循环、术中最低体温、出血量、输血量及药物使用等。②研究方法：手术结束后手术室巡回护士与病房护士或监护室护士送患者返回，并共同观察评估患者受压部位皮肤的情况。如果两人同时确认存在手术压力性损伤，则准确记录相关信息,包括发生部位、尺寸、分类等，然后对手术压力性损伤的进展情况进行持续性监测。③压力性损伤评估分期标准[4]：采用2016年美国和欧洲压疮咨询委员会推荐的《泛太平洋地区压力性损伤的防治和管理临床实践指南》的分期标准。Ⅰ期：皮肤完整，指压无变白红斑；Ⅱ期：部分皮肤缺损并伴有真皮层暴露；Ⅲ期：全层皮肤缺失；Ⅳ期：全层皮肤并组织缺失；不可分期：全层皮肤缺失并组织缺失，无法观察损伤程度；深部组织损伤期：颜色深红、栗色或紫色，持续指压不变白。

2 结果

2.1 本组患者压力性损伤发生情况 本组患者发生压力性损伤149例，发生率为20.11%，术后6 d内进展为Ⅱ期14例、Ⅲ期1例、Ⅳ期0例、不可分期者1例、深部组织损伤期者1例，分别占9.40%、0.67%、0.00%、0.67%、0.67%；损伤部位：尾骶、臀部111例(74.50%),肘部49例(32.89%),足部45例(30.20%),背部23例(15.44%),耳廓17例(11.41%),其他9例(6.04%)。

2.2 本组患者压力性损伤单因素分析 单因素分析结果显示，年龄、急诊手术、高血压病史、吸烟史、糖尿病史、术前收缩压、术前最低体温、术前前白蛋白水平、术中最低动脉压、手术时间、体外循环时间、红细胞输入量和肝素钠用量对成人心血管手术压力性损伤有影响(P<0.05)，具体见表1。

表1 本组患者压力性损伤单因素分析

2.3 本组患者压力性损伤危险因素Logistic回归分析 以年龄、急诊手术、高血压病史、吸烟史、糖尿病史、术前收缩压、术前最低体温、术前前白蛋白水平、术中最低动脉压、手术时间、体外循环时间、红细胞输入量和肝素钠用量为自变量，以是否发生压力性损伤为因变量(具体赋值见表2)。多因素Logistic回归分析发现，年龄≥70岁、高血压病史、吸烟史、术前收缩压高、术前最低体温低、术前前白蛋白水平低、术中最低动脉压低、体外循环时间长、红细胞输入量大和肝素钠用量大是成人心血管手术压力性损伤的危险因素。见表3。

表2 变量赋值表

表3 成人心血管手术压力性损伤危险因素的多因素Logistic回归分析

3 讨论

手术类型、术式不同，患者发生手术压力性损伤的概率也不同。有研究表明，不同群体、疾病类型、研究地域、特殊治疗等患者的压力性损伤发生率均不同[5]。本研究显示，成人心血管手术压力性损伤发生率为20.11%，与陈沅等[6]报道的结果基本一致，但是低于王亚婷等[7]报道的33.5%和智红晓等[8]报道的31.7%。这可能主要与其研究群体为ICU心脏手术患者有关。蒋琪霞[9]报道，手术压力性损伤以心脏手术为最高，其次为肝移植手术，其他手术压力性损伤发生率为9.5%。足见手术压力性损伤与术式、手术时间、术中用药及血流动力学变化等问题有复杂关系。心血管手术压力性损伤多发于尾骶部及臀部，且主要以Ⅰ期为主。本研究结果显示，手术压力性损伤部位从高到低依次为尾骶及臀部、肘部、足部、背部和耳廓，术后进展为Ⅱ期、Ⅲ期、不可分期和深部组织损伤期者均有发生，但术后压力性损伤进展主要以Ⅱ期、Ⅲ期为主显示术后6 d内Ⅱ期、Ⅲ期占9.40%、0.67%。这可能与心血管手术术中体位和术后体位均以平卧位为主有关。因此，预防成人心血管手术压力性损伤的关注重点应是尾骶及臀部，干预原则是尽量避免再次反复受压。

本研究通过多因素Logistic回归分析显示,年龄≥70岁、高血压病史、吸烟史、术前收缩压高、术前最低体温低、术前前白蛋白水平低、术中最低动脉压低、体外循环时间长、红细胞输入量大和肝素钠用量大是成人心血管手术压力性损伤的危险因素。年龄越大，机体退行性改变越多，患者运动功能及神经活力越差，皮肤软组织的代谢也越缓慢，极易发生压力性损伤。刘莹[10]研究结果显示，压力性损伤的创面愈合速度随年龄增加而变慢。高血压病史者易出现动脉粥样硬化和血管纤维化等病变，使得小动脉受累而影响组织毛细血管灌注，故而高血压病史者和术前收缩压高极易引发组织毛细血管灌注问题，使得皮肤组织弹性下降，从而造成压力性损伤。吸烟史者不仅心血管疾病发病风险高，而且尼古丁极易损伤血管内皮，形成斑块，诱发出血或血栓，从而增加压力性损伤发生率。术前最低体温低、术前前白蛋白水平低、红细胞输入量大、肝素钠用量大作为心血管手术压力性损伤的危险因素，可能与四者导致的血流动力学改变有关，但目前还没有相关研究佐证，需要进一步、大样本研究加以验证。但前白蛋白水平低，意味着组织水肿程度高，表示患者对压力的耐受程度低[11]。低体温与心肌耗氧量有关，体温越低，其压力性损伤发生率越高，因此维持体温对预防压力性损伤具有重要意义。红细胞输入量大和肝素钠用量大则提示患者血流动力学改变程度较大，提示压力性损伤的发生风险加大，尤其是术后压力性损伤的进展方面。术中最低动脉压低是心血管手术压力性损伤的高危因素，如果术中患者长时间处于低血压状态，极易引起组织低灌注，进而增加压力性损伤的发生风险。体外循环时间是心血管手术压力性损伤最重要的危险因素，一方面，体外循环的持续性转流，对红细胞破坏严重，使得红细胞携带氧气能力大幅度下降，从而导致组织微循环缺氧而发生压力性损伤；另一方面，体外循环可能破坏组织缺血再灌注，从而引发全身性炎症反应，进而导致压力性损伤[12]。实际上，随着体外循环时间的延长，术中红细胞输入量和肝素钠用量也随着增大，进而引发一系列的连锁反应，进一步增加心血管手术压力性损伤的发生风险。

综上所述，成人心血管手术压力性损伤发生率较高，临床护理人员应给予全面评估，基于高危因素识别高危人群进行有针对性的干预，以改善成人心血管手术患者的生活质量。