经乳晕隐痕切口在胸外科男性患者微创手术中的应用

邬冬强，张志豪，于 群，肖怀清，王细勇，张东良，张茜利

电视胸腔镜手术(video-assisted thoracic surgery，VATS)目前能治疗多种胸部疾病，传统胸腔镜手术多以三孔法或两孔法为主[1]。随着技术发展，近些年单孔胸腔镜技术已经广泛应用于胸部疾病的治疗，这对于减轻患者术后疼痛、提高整体满意度、缩短住院时间等有很大帮助[2,3]。随着外科医师微创技术的不断提高及患者对微创美容的追求，外科 “无瘢痕”的观念逐步得到临床的响应，经脐、乳晕、阴道、膀胱、胃等隐痕手术在普外科、妇科、头颈外科等科室相继成功开展，胸外科的同道们也在探讨这种隐痕手术方法应用于胸部疾病的可行性。我们采用经乳晕切口治疗部分仅需局部手术的患者，在手术疗效确切的同时，获得较好的美容效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性分析2016-03至2019-01我院(原武警浙江总队医院)胸心外科收治的部分男性患者的临床资料，所有患者手术均由同一主刀医师完成，术中操作及术后管理一致。根据手术切口的不同进行分组，其中56例经乳晕单孔患者为乳晕组，68例常规切口单孔为对照组。乳晕组患者年龄17～58岁，平均(31±8)岁，包括气胸肺大疱切除术38例，肺结节楔形切除术6例，手汗症交感神经切断术12例；对照组患者年龄18～62岁，平均(32±7)岁，包括气胸肺大疱切除术41例，肺结节楔形切除术22例，手汗症交感神经切断术5例。两组患者在年龄、气胸肺结节手汗症人数比例等方面差异无统计学意义(P>0.05)。

1.2 方法

1.2.1 手术方法 两组均采用静脉吸入复合麻醉，双腔气管插管，健侧单肺通气。乳晕组：取健侧120°卧位，沿患侧乳晕做一长2～3 cm弧形切口，经第4肋间进胸，使用切口保护套(用石蜡油润滑)，置入胸腔镜及操作器械，以强生公司可转弯头切割吻合器切除肺大疱或楔形切除肺结节。手汗症患者取半坐位，在乳晕处使用两个5 mm切口穿刺器，分别置入30°胸腔镜及电钩进行操作。对照组：取健侧90°侧卧位，腋前线第4或5肋间长度为3～4 cm切口，使用切口保护套(用石蜡油润滑)，手术方法同乳晕组，包括肺大疱切除和肺楔形切除术。手汗症患者取半坐位，在锁骨中线第2肋间及腋前线第4肋间做两个切口，使用两个5 mm切口穿刺器，分别置入30°胸腔镜及电钩进行操作。两组患者均放置胸腔引流管后关胸，翻身平卧后膨肺排出胸腔内残留气体。手汗症患者在排尽胸腔内残留气体后拔出穿刺器，不放置胸腔引流管。

1.2.2 术后管理 患者麻醉清醒后拔除气管插管，返回病房，术后两组管理模式相同，常规监护，无特殊情况不给予止痛，视疼痛情况，若视觉模拟评分(visual analogue scale，VAS)> 4分，则给予口服或肌注止痛。术后第1天常规行床边胸部X线平片检查，若肺复张良好，24 h胸腔引流液量<100 ml，即拔除胸管，鼓励患者早期下床活动，拔管后3～5 d恢复良好可出院，定期门诊随访复查。

1.3 观察指标 观察两组手术时间、术中出血量、术后胸腔引流量、拔管时间、术后住院天数、术后疼痛VAS评分，以及术后1、3个月切口不适人数、术后6个月切口满意度人数等。术后切口不适主要询问患者切口有无隐痛、胀痛、麻木等。切口满意度于术后6个月门诊复查时将两组患者的切口照片呈现给患者，对比自身切口，在非常满意、满意、一般、不满意4个选项中选择1项。术后疼痛评分采用VAS评分[4]，从轻到重分为9级。

2 结 果

2.1 手术情况 两组均顺利完成手术，术中无中转多孔操作或开放手术者，术后无大出血、肺部感染、肺不张、气胸、脓胸等严重并发症，术后伤口均顺利愈合拆线，无皮肤缺血坏死、切口感染。

2.2 手术相关指标比较 两组在手术时间、术中出血量、术后胸腔引流液量、拔除胸管时间、术后住院天数、术后第1天VAS评分等方面比较，差异均无统计学意义(表1)。相对于对照组，乳晕组的术后第2天VAS评分有所下降(P<0.05)。乳晕组术后30 d、90 d切口不适32例(57.1%)、27例(48.2%)，相对于对照组51例(75.0%)、45例(66.2%)，差异有统计学意义(P<0.05)。术后6个月乳晕组切口满意度高于对照组(表2)。

表1 两组胸外科男性患者微创胸腔镜手术相关各项临床数据的比较

表2 两组胸外科男性患者微创胸腔镜手术术后切口满意度比较 (n;%)

2.3 术后随访 术后患者均顺利出院，未出现手术相关的并发症。

3 讨 论

微创化是外科手术发展的方向，近年来胸腔镜技术在胸外科手术中得到飞速发展，手术切口由原先的三孔向两孔甚至一孔过渡。而随着医务工作者对腔镜手术的熟练及对微创美容的追求，外科手术“无瘢痕”的观念逐步得到大家的响应，经脐、乳晕、阴道、膀胱、胃等隐痕手术相继成功开展[5]。Youben等[6]利用乳晕行腔镜甲状腺手术，张小川等[7]利用乳晕切口行胸交感神经切断治疗手汗症取得很好的美容效果，既微创瘢痕又隐匿。

我们选择一部分男性、病变位于肺上叶的患者，采用经乳晕切口行单孔胸腔镜手术，成功进行了56例。通过与对照组比较，乳晕组切口位置靠前，操作难度较对照组有所增加，初期手术时操作器械易出现“碰撞”现象，手术时间稍有增加，但是随着术者操作熟练、与助手配合协调后，两者手术时间上无明显差异，所以我们认为该术式为此类患者的适应证。通过对比我们也发现位于肺下叶的病灶，由于手术暴露欠佳、操作难度增加，不建议选择该术式，如果患者有强烈的求美需求，术前检查又排除手术禁忌者，该术式可为相对适应证。

本研究发现，两组患者的术中出血量、术后胸腔引流液量、拔除胸管时间、术后住院天数、术后第1天VAS评分差异均无统计学意义；乳晕组术后第2天VAS评分有所下降，切口不适感人数减少；术后随访乳晕组对瘢痕非常满意者有41例(73.2%)，对照组为19例(27.9%)，差异有统计学意义，充分说明了该切口手术方式的可靠性和可行性，以及患者对该术式的接受度和满意度。

乳晕切口是乳腺外科常用的切口，术后瘢痕隐藏于乳晕区域不易发现[8]。男性乳晕位于第3～4肋间，此处胸壁相对较薄，肋间隙较宽，术中器械进出灵活，肋间神经压迫相对较轻，术后近远期切口疼痛、切口满意度有优势。

参考文献[9]，手术过程中需要注意几点：(1)由于个体差异，乳头位于第3、4肋间会有所变化，术前摆好体位后要预先选好乳晕附近肋间的位置，沿乳晕边缘做弧形切口，我们的经验是切口长度不超过乳晕周长的2/3，且避免完全游离乳晕，避开乳腺组织，充分游离胸肌、肋间肌，保证切口能容纳两横指。(2)扶镜手与主刀同位于患者腹侧，与对照组相同。腔镜镜头可以依托一次性输液软管固定于切口前端，扶镜手手握镜把根据手术需要进行微调即可。(3)术中如发现胸腔广泛致密粘连操作困难，我们建议摇床至90°侧卧位，于腋中线第6或7肋间增加一观察孔以方便操作，确保安全。(4)该切口对于上肺病灶暴露较好，但对于中、下肺暴露稍差，术中注意调整腔镜位置，必要时反向探查及操作，术前头架及患侧手臂固定于偏低位置。然而，如果手术切除的组织标本体积过大、无法从切口取出，或者术中发生大出血等意外情况需要延长切口超出乳晕时，该切口无法体现其优势，因此必须重视术前评估，合理选择患者，以免术中带来不必要的麻烦，给患者造成伤害。

综上所述，相对于常规切口单孔胸腔镜手术，经乳晕单孔术式更具有微创、切口隐痕、疼痛轻等特点，手术操作难度相似，安全性高。术后患者接受度高，心理承受压力小，明显降低了患者对手术的抵触情绪及心理负担，是男性患者、尤其是青年男性患者的较好选择，在临床上具有一定优势，值得在临床推广。