嗜酸性粒细胞肉芽肿性血管炎1例

陈薇薇,徐俊,苏晓，顾明珠，黄慧萍

患者，女，43岁。因“散在血泡样红斑1个月，手足肿痛4 d”于2018年4月4日入院。2018年3月哮喘后出现双小腿瘙痒，散在血泡样红斑(图1)，双侧足底肿痛。4月初双肩、右肘疼痛，双手关节肿痛伴皮疹(图2)，手足灼热。入院后查血常规示嗜酸性粒细胞(EOS)百分比52.1%，CRP 14.14 mg/L，ESR 26.3 mm/h，抗髓过氧化物酶抗体(MPO)-IgG(+)，核抗体ANA 1∶100(+)，类风湿因子87.3 IU/ml,IgG 11.40 g/L， IgE 1 190 IU/ml。尿蛋白 1 819 mg/24 h。肌电图示双下肢L4、L5、S1神经根受损。头颅CT示右侧上颌窦及双侧筛窦炎性反应。诊断为嗜酸性粒细胞肉芽肿性血管炎(EGPA)。予甲基强的松龙(MP)40 mg/d治疗，1周后四肢皮疹和关节肿痛减轻，口服激素结合环磷酰胺(CTX)每月1.0 g抑制免疫治疗，中药清热凉血解毒。2018年5月14日再次入院，手足灼痛仍明显。血常规：EOS% 38.10%，尿蛋白 1 601 mg/24 h，考虑病情反复，激素加量为MP 40 mg/d静脉滴注+MP 20 mg/d口服，经治EOS下降至正常(2.7%)，尿蛋白2 429 mg/24 h。自觉中药煎煮不便，停用中药，CTX每月0.6 g静脉滴注，霉酚酸酯500 mg，每日2次口服，尿蛋白渐下降，激素渐减，但手足灼痛明显，2019年1月起加中药养阴清热、凉血活血、补益肝肾、通络止痛治疗。2019年4月22日觉手足灼热减轻，MP减至10 mg/d，复查血常规：EOS% 0.9%，尿蛋白 440 mg/24 h。目前手足灼热感不明显，继续中药清热凉血治疗。

图1 双下肢及足背血泡样红斑

图2 双手皮疹与关节表现

讨 论嗜酸性粒细胞肉芽肿性血管炎(eosinophilic granulomatosis with polyangitis, EGPA)是一种以弥漫性坏死性血管炎伴血管外嗜酸性粒细胞肉芽肿形成为特征的风湿免疫性疾病。于1951年首先由病理学家Churg 和Strauss报道，当时称为Churg-Strauss 综合征，2012年按修正的血管炎命名法则更名为EGPA[1-2]。据国外文献报道，EGPA发病年龄7～74岁,38～54岁居多，发病率为 (0.11～2.60)/100万，患病率为(10.7～14.0)/100万[3]，属罕见病。EGPA 病因不明,可能与环境、遗传和免疫变量均有关。EOS在外周循环及组织病变中广泛存在,以多种方式参与组织损伤[4]。临床表现缺乏特异性，症状跨学科，以哮喘样发作、外周血EOS升高、血管外肉芽肿形成等为表现，可累及肺、心脏、胃肠道、外周神经和皮肤小血管，血液和组织中EOS增多是其重要特征[2]。

参照美国风湿病协会于1990年制定的EGPA诊断依据[5]：(1)哮喘；(2)外周血嗜酸性粒细胞分类计数>10%；(3)单发性或多发性神经病；(4)副鼻窦病变；(5)X 线显示肺内游走性浸润影；(6)组织活检证实有血管外嗜酸性粒细胞增多性浸润。6 条中符合 4 条可确诊 EGPA。本例患者有哮喘、鼻窦炎史，哮喘发作后突发四肢灼痛、关节肿痛、血泡样红斑，外周血EOS最高52.1%，肌电图提示周围神经病变，CT示右侧上颌窦及双侧筛窦炎性反应，故EGPA的诊断明确。

文献报道[6]，根据抗中性粒细胞胞浆抗体(ANCA)阳性与否，可将EGPA分为非血管炎型和血管炎型2种临床亚型。本例患者抗MPO抗体-IgG阳性(属于ANCA的一种)，临床上多表现为周围神经病变、紫癜、肾小球肾炎等小血管炎的特点，属于血管炎型。

临床上EGPA一般会经历前驱、组织器官浸润和血管炎3个阶段。前驱阶段的突出表现为反复发作的哮喘, 伴有外周血嗜酸性粒细胞增多。组织器官浸润阶段可出现肺、心脏和胃肠道嗜酸性粒细胞浸润。本例患者无该阶段典型表现，未作组织病理检查。有胆囊炎发作史，可能是组织器官嗜酸性粒细胞浸润所致[7]。血管炎阶段常表现为多发性单神经炎, 肾脏和皮肤受累，本例患者均有受累。就诊时皮疹明显，应用激素治疗得到快速有效控制，1个月后完全消退，随访1年无复发。此外最突出的症状为手足麻痛，属神经系统受累的外周神经病变[8]。免疫抑制结合中药治疗3个月后手足灼痛减轻。同时蛋白尿持续，肾脏病理见肾小球细胞性或细胞纤维性新月体形成。

EGPA 患者的预后与最初治疗方案相关，现多采用五因素评分标准(five-factor score，FFS)来评估[6]：(1)中枢神经系统受累；(2)消化道受累；(3)心肌受累；(4)24 h蛋白尿>1 g；(5)肾功能不全(血肌酐>140 μmol/L)。以上5条标准中每符合1条则计1分。FFS≥1分时，大剂量糖皮质激素联合CTX是首选治疗方案。本例患者24 h蛋白尿>1 g，FFS≥1分，给予激素(最大量MP 60 mg/d)联合CTX治疗后3个月，蛋白尿改善不明显，加霉酚酸酯免疫抑制治疗以及中药滋阴清肾1年后蛋白尿转阴。