早产儿缺血缺氧性脑病的CT、MR影像表现及其与D-二聚体、脂蛋白a水平的相关性

翟丽娜，闫丽娟，张晓丽，平莉莉，翟淑芬

缺血缺氧性脑病(hypoxic ischemic encephalopathy，HIE)是因新生儿窒息引起脑供血和能量代谢异常所致的一种脑损伤，临床表现为神经系统异常，是新生儿死亡和导致神经系统遗留后遗症的重要原因。妊娠达28周但不足37周分娩者称为早产儿，此时新生儿尚未完全发育成熟，脑组织更易出现缺血缺氧性损伤，早产儿HIE主要病理改变为原生基质出血、脑室旁出血性脑梗死、脑室周围白质软化和脑梗死[1-3]。计算机断层扫描(CT)和磁共振(MR)是目前临床最常用的HIE影像学检查手段。CT具有辐射，但扫描时间短，对出血检查较敏感。MR为多方位、多序列无辐射成像，对大脑灰白质辨识程度高，对微小出血灶、脑室周围白质软化症、脑梗死、脑水肿等检出敏感度较高。对早产儿HIE的早期诊断和干预治疗可以改善患儿预后，减少后遗症的发生。目前对足月儿HIE研究较多，而早产儿HIE研究相对较少。因此，本研究旨在探讨早产儿HIE的CT、MR影像表现及其与D-二聚体(D-D)、脂蛋白a(ApoA)水平的相关性，报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2011年6月—2020年3月河北省邯郸市中心医院新生儿科诊治HIE早产儿57例为病例组，其中男31例，女26例，胎龄31+2～36+3周，中位数34周；出生体质量1.2～2.6 kg，中位数2.0 kg。以同期同胎龄、同出生体质量的颅脑正常早产儿43例作为对照组，男22例，女21例，胎龄31+5～36+1周，中位数34周；出生体质量1.1～2.7 kg，中位数2.1 kg。2组性别、胎龄、体质量等一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。本研究经医院伦理委员会批准，患儿父母知情同意并知情签署同意书。

1.2 病例选择标准 (1)纳入标准：所有患儿均符合临床上早产儿HIE[4]诊断标准；均完善CT、MR影像学检查及血清D-D、ApoA检查。(2)排除标准：临床资料不完整或图像质量不符合诊断标准；除HIE外还有其他脑部疾病患儿。

1.3 观察指标与方法

1.3.1 CT、MR检查： 在患儿熟睡后进行CT、MR检查，否则在检查前30 min肌内注射苯巴比妥10～15 mg/kg，患儿由一名家属陪同检查。扫描时用棉花团塞住患儿外耳道以减少噪音，并适当固定患儿头部以减少运动伪影，将铅皮箱遮盖患儿颈部以下部位。采用GE 64排螺旋CT机扫描，取常规颅脑体位及听眶下线，120 kV，100 mA，层厚5 mm，层间距5 mm，并重建1 mm薄层图像，窗宽85～100 Hu，窗位35～45 Hu。采用GE Signal 1.5T MR进行扫描，8通道相控阵头颅线圈，主要包括横断位SE-T1WI、SSFSE-T2WI、DWI，层厚及层间距分别为3.5 mm、1.5 mm，FOV均为160 mm×160 mm；SE-T1WI：TR 380 ms，TE 11 ms，矩阵256×192；SSFSE-T2WI：TR 2500 ms，TE 120 ms，矩阵256×224；DWI：TR 5300 ms，TE 86.5 ms，矩阵130×130，b值为1 000 s/mm2。

1.3.2 血液D-D、ApoA水平 检测：所有患儿均于住院后次日采取空腹肘静脉血4 ml，其中一管血用枸橼酸钠抗凝，离心后取血浆测定D-D，另一管血静置离心后取血清检测ApoA，均采用ELISA法测定。D-D含量测定采用Dade公司提供试剂盒和Sysmex CA-1500血液凝固仪；ApoA试剂盒由福建太阳生物技术公司和美国Biopool Intertional公司提供。所有操作均严格按照说明书进行。

1.4 疾病分度评判标准

1.4.1 HIE临床分度：根据中华医学会儿科学会新生儿学组HIE临床分度标准[4]分为轻度、中度和重度。轻度：意识表现为过度兴奋，兴奋症状在24 h内最明显，3 d内逐渐消失，预后较好；中度：临床表现为嗜睡、迟钝，肌张力减低，原始反射减弱，通常伴惊厥，症状多在1周末消失，10 d后仍不消失者可能遗留后遗症；重度：临床表现为昏迷，肌力松软或间隙性增高，原始反射消失，多见惊厥，常有中枢性呼吸衰竭，瞳孔不对称或扩大，前囟紧张，病死率较高，多在1周内死亡，存活者症状持续数周，遗留后遗症可能性较大。

1.4.2 CT分度[5]：轻度：脑实质内低密度区≤2个脑叶或脑室周围低密度灶；中度：脑实质内低密度区>2个脑叶，但没有累及全部脑叶，常合并颅内出血，可出现脑池、脑沟受压征象；重度：脑实质内弥漫分布低密度影(基底节、丘脑、小脑可除外)，多合并颅内出血，脑室受压变小。

1.4.3 MR分度[6-7]：轻度：单个或局灶性、前/后部白质或脑室周围白质损伤，病变脑叶<2个，无颅内脑出血，无脑功能受损；中度：脑室周围白质损伤，可合并脑叶损伤、病灶范围>2个脑叶，呈片状，白质、灰质信号比较模糊，可有颅内出血和脑功能受损；重度：病变范围较广泛，有颅内出血和脑功能受损，此外可表现为基底核对称性T1WI不均匀高信号，T2WI变化不显著，内囊后肢正常高信号消失，为低信号(正常髓鞘化障碍)；皮质下囊状改变，弥漫性脑水肿。

2 结 果

2.1 HIE临床分度及CT、MR分度情况比较 HIE临床轻度、中度、重度患儿分别为18例(31.58%)、31例(54.39%)、8例(14.03%)。临床HIE分度(轻度、中度、重度)与CT分度、MR分度比较差异均无统计学意义(P>0.05)，见表1。CT、MR分度与临床分度不符合病例分别为14例(24.56%)、12例(21.05%)。

2.2 HIE患儿CT、MR影像学表现

2.2.1 CT表现： 轻度HIE患者21例(36.84%)，表现为2个脑叶内低密度灶或脑室周围低密度灶，颅内未见明显脑出血征象；中度HIE患者24例(42.11%)，表现为脑室周围白质内低密度灶，其中14例合并脑叶低密度灶，脑室出血9例，蛛网膜下腔出血8例，室管膜下出血7例，混合性出血6例，脑梗死4例；重度HIE患者12例(21.05%)，均可见脑室周围白质密度减低并脑叶低密度灶，其中4例表现为脑实质内弥漫性低密度灶，合并脑室出血5例，蛛网膜下腔出血5例，室管膜下出血4例，混合性出血7例，脑梗死4例；中度和重度HIE中分别可见1例和2例脑室周围白质软化，见图1。

2.2.2 MR表现：轻度HIE患儿19例(33.33%)，表现为局灶性脑叶或脑室周围白质损伤，单个或多个散在小斑片状稍短T1、稍短或等T2信号，DWI病灶呈高信号或等信号；中度HIE患儿25例(43.86%)，均可见脑室周围白质损伤，表现为侧脑室周围白质区对称性或片状稍短T1、稍短或等T2信号，DWI病灶呈高信号或等信号，其中合并脑叶损伤14例，脑室出血8例，蛛网膜下腔出血6例，室管膜下出血5例，混合性出血5例，均表现为T1WI高信号，T2WI低信号，DWI低信号改变，5例可见脑梗死表现，表现为T1WI、T2WI呈不均匀性高信号，DWI呈高信号，相应ADC呈低信号改变，尚可见2例脑室周围白质软化，表现为脑室边缘不光整，T1WI低信号，T2WI高信号；重度HIE患儿13例(22.81%)，均可见脑室周围白质及脑叶损伤信号，其中4例合并弥漫性脑白质异常信号，脑室出血5例，蛛网膜下腔出血4例，室管膜下出血4例，混合性出血6例，4例表现为脑室周围白质软化，见图2。

注：A.B.C.双侧大脑半球见多发斑片状长T1长T2信号，边界不清，第三脑室及双侧侧脑室内积血，左侧室管膜下出血，幕上脑室系统稍扩张积水；D.DWI示右额叶弥散受限呈高信号，提示脑梗死

2.3 2组D-D、ApoA水平比较 病例组不同临床HIE、CT及MR分度(轻度、中度、重度)与对照组D-D比较差异均有统计学意义(P均=0.000)，HIE患儿血中D-D水平均比对照组高，且随HIE分度严重程度增加水平逐渐增高，但HIE临床、CT及MR分度间比较差异均无统计学意义(P>0.05)。病例组不同临床HIE分度、CT分度、MR分度(轻度、中度、重度)与对照组ApoA水平比较差异均有统计学意义(P均=0.000)，HIE患儿血中ApoA水平均比对照组高，且随HIE分度严重程度增加其水平逐渐增高，但HIE临床、CT及MR分度间比较差异均无统计学意义(P>0.05)，见表2。

表2 2组血浆D-D和血清ApoA水平比较

2.4 CT及MR分度与D-D、ApoA的相关性 采用Spearman相关性分析显示，CT分度、MR分度与D-D、ApoA均呈正相关，见表3。

表3 CT及MR分度与D-D、ApoA的相关性分析

3 讨 论

新生儿HIE是新生儿致残和死亡的重要因素，其临床预后主要取决于患儿脑缺血缺氧严重程度，病理改变主要有脑水肿、脑坏死及脑出血等，可使患儿出现不可逆性脑损伤，轻者预后较好，严重者预后会遗留不同程度后遗症甚至死亡，因此，及时、早期、明确地诊断HIE并准确评估患儿病情是改善其预后的关键性措施[8-11]。

临床分度主要依据产科病史，即严重宫内窘迫史、生后新生儿窒息、生后发现神经系统症状及其他相关体征进行诊断和分度，但具有一定主观性[12]。近年来随着影像学技术的发展，目前CT、MR已广泛应用于新生儿HIE的临床诊断中。头颅CT检查可明确HIE的病灶范围及部位，确定是否合并颅内出血及出血部位、出血类型，但对早期HIE的损伤及损伤程度的判断较为困难，且具有一定辐射。MR无辐射，可较准确、敏感评估HIE颅脑损伤的部位、程度及性质，是目前推荐新生儿HIE检查首选成像方法。本研究中，HIE患儿CT、MR主要表现为脑室周围白质密度降低/信号异常，可合并脑叶低密度灶/信号异常、脑室出血、蛛网膜下腔出血、室管膜下出血、脑梗死、脑室周围白质软化等征象，与既往研究报道基本一致[13]。由于脑实质密度与髓鞘发育的情况、水分含量及髓质分化程度相关，随着胎儿胎龄逐渐增大至出生，颅脑髓鞘逐渐形成并发育，而髓鞘的形成与脑实质密度密切相关，髓鞘形成不足时脑实质密度较低[14]，此外，HIE因脑组织缺血缺氧导致血管通透性增加，脑组织水肿，脑细胞坏死， CT上表现为密度减低，即病变越重，CT值就会越低，范围也越广泛[15-16]，因此CT评价HIE时结合CT值进行判断显得尤为重要。MR对于脑白质损伤具有较好诊断价值，且多模态MR信号分型有助于诊断脑白质损伤病灶的损伤分型，MR波普有助于早产儿HIE的诊断，可为临床提供更多重要的诊断价值信息[17-19]。本研究显示，临床HIE分度(轻度、中度、重度)与CT分度、MR分度比较差异均无统计学意义(P>0.05)，提示早产儿HIE的CT、MR分度与临床分度诊断效能基本一致，均可较好地诊断HIE。

D-D是纤溶酶水解交联蛋白形成的特异性降解产物，为血管内皮细胞产生的凝血纤溶标志物，在体内血栓形成和纤溶系统激活中具有较好的评估价值，血浆D-D升高，提示体内高凝状态及血栓的形成[20]。早产儿凝血功能处于不断发展完善成熟阶段，即使检查结果显示某一成分异常时其可能也没有相应的临床表现，可能与早产儿凝血功能不成熟或其为成人参考指标有关[21]。本研究显示，HIE患儿血中D-D水平均比对照组高，且随HIE分度严重程度增加其血D-D水平逐渐增高，提示HIE患儿脑组织缺血缺氧时体内血液重新分布，组织因子暴露，血管内皮细胞受到损伤，内外源性凝血系统被激活，凝血功能亢进，导致血液呈现高凝状态，增加弥散性血管内凝血的可能性，HIE越严重，血中D-D越高，可能与缺血缺氧性脑病脑损伤后脑组织释放组织凝血酶有关，凝血活性升高是导致继发性纤溶活性增高的结果[22]。ApoA为肝脏合成的脂蛋白，是一种急性时相蛋白，对判断是否有炎性反应有重要意义。HIE患儿ApoA和纤溶酶原竞争性结合纤溶酶原受体，并沉积于血管壁，促进血栓形成。本研究中HIE患儿血中ApoA水平均较对照组高，且随HIE分度严重程度增加其ApoA水平逐渐增高，提示HIE越严重时，其存在感染可能性越大，疾病恶化越明显。但HIE患儿ApoA水平升高原因尚不清楚，可能与HIE影响患儿肾功能，而ApoA通过肾脏代谢，因此HIE新生儿肾脏损伤导致对ApoA代谢减少从而使其水平升高有关[23]。D-D和ApoA水平在HIE的诊断、病情评估和指导治疗中具有重要价值。

综上所述，早产儿HIE的CT、MR分度与临床分度诊断效能基本一致，均可较好地诊断HIE，CT、MR分度与D-D、ApoA呈正相关，即随着HIE分度程度的增高，其血清D-D、ApoA水平逐渐增加。

利益冲突：所有作者声明无利益冲突

作者贡献声明

翟丽娜：设计研究方案，实施研究过程，论文撰写；闫丽娟、张晓丽：实施研究过程，资料搜集整理，论文修改；平莉莉：进行统计学分析；翟淑芬：提出研究思路，分析试验数据，论文审核