糖代谢紊乱与重症肺炎合并脓毒症患者病情及预后的关系

吕瑶瑶，王莹，焦海妮，冀海侠，王伟娟

重症肺炎是常见的呼吸系统急重症之一，病情较严重且复杂，常合并较多基础疾病，可出现呼吸困难加重，机体免疫力下降，发生多器官功能障碍，进而发展为脓毒症[1]。有学者发现接受肺炎和/或脓毒症治疗的患者出院后第一年病死率会显著增加，并表明即使脓毒症症状消失，重症肺炎患者也有很高的1年病死率，严重威胁患者生命健康[2]。脓毒症是由感染引起的全身性炎性反应综合征，进一步发展可导致感染性休克、多脏器功能障碍综合征。在多种应激因素的强烈刺激下，脓毒症患者表现出以应激性高血糖为特征的糖代谢紊乱[3]。因此本研究旨在观察重症肺炎合并脓毒症患者各项糖代谢指标的表达水平，并讨论分析糖代谢紊乱与重症肺炎合并脓毒症病情及预后的关系，报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2018年1月—2020年3月中国人民解放军空军军医大学第一附属医院收治重症肺炎患者157例，男83例，女74例，年龄50～70(58.09±6.70)岁；按照脓毒症3.0国际指南中的诊断标准[4]，分为肺炎组89例(非脓毒症患者)及重症肺炎合并脓毒症组68例(合并症组，脓毒症患者)；合并症组患者根据简化急性生理学评分Ⅱ(SAPSⅡ)[5]进一步分为轻度脓毒症亚组42例，严重脓毒症亚组12例，脓毒症休克亚组14例，再根据随访结果分为存活亚组49例与死亡亚组19例。本研究经医院伦理委员会批准，患者及其家属均知情同意并签署知情同意书。

1.2 病例选择标准 (1)纳入标准：①符合中华医学会呼吸病学分会“中国成人社区获得性肺炎诊断和治疗指南(2016年版)”中关于重症肺炎的诊断标准[6]；②符合脓毒症3.0国际指南中的诊断标准[4]；③患者配合度高，依从性好，能够配合治疗及定期随访。(2)排除标准：①免疫系统功能缺陷者；②伴有严重心、肝、肾疾病；③合并多种恶性肿瘤；④既往患有其他肺部疾病；⑤其他系统慢性炎性反应性疾病。

1.3 观测指标与方法

1.3.1 资料收集：收集所有患者临床资料，包括年龄、性别、基础疾病等。

1.3.2 血糖指标检测：患者住院期间佩戴实时动态血糖监测仪(CGMS)(CGMSGOLD型，湖南天泰保健器械销售有限公司)，每5 min储存1个血糖平均值，24 h共记录288个血糖值；同时患者每天以FAITH-1600型全自动生化分析仪(杭州中翰盛泰医疗器械有限公司)检测4次指尖血糖(3餐前及睡前)，对CGMS结果进行校正，并根据指尖血糖水平调整治疗方案，记录空腹血糖、高血糖、低血糖、血糖差值、血糖平均值、糖化血红蛋白及血糖变异系数。

1.3.3 随访情况：随访观察起点为治疗结束，终点为治疗结束后3个月或各种原因死亡。每30 d随访1次，记录患者生活质量及死亡原因。患者存活为预后良好，死亡为预后不良。

2 结 果

2.1 2组临床资料比较 2组患者性别、年龄、肺炎病程、肺炎类型及胸腔积液、抗生素治疗史比例比较，差异均无统计学意义(P>0.05)；合并症组患者高血压及糖尿病比例明显高于肺炎组(P<0.05)，见表1。

2.2 2组血糖指标比较 合并症组空腹血糖、高血糖、血糖差值、血糖平均值、糖化血红蛋白、血糖变异系数均高于肺炎组(P<0.01)，而低血糖低于肺炎组(P<0.01)，见表2。

表2 2组患者血糖指标比较

2.3 不同病情严重程度重症肺炎合并脓毒症患者糖代谢紊乱指标比较 脓毒症休克亚组和严重脓毒症亚组患者空腹血糖、高血糖、血糖差值、糖化血红蛋白、血糖变异系数均明显高于轻度脓毒症亚组，低血糖均明显低于轻度脓毒症亚组(P<0.05)；脓毒症休克亚组患者空腹血糖、高血糖、血糖差值、糖化血红蛋白、血糖变异系数均明显高于严重脓毒症亚组，低血糖明显低于严重脓毒症亚组(P<0.05)。而脓毒症休克亚组患者血糖平均值明显高于轻度脓毒症亚组(P<0.05)，见表3。

表3 不同病情严重程度重症肺炎合并脓毒症患者糖代谢紊乱指标的比较

2.4 不同预后重症肺炎合并脓毒症患者糖代谢紊乱指标比较 死亡亚组空腹血糖、高血糖、血糖差值、血糖平均值、糖化血红蛋白及血糖变异系数均明显高于存活亚组(P<0.01)，而死亡亚组患者低血糖明显低于存活亚组(P<0.01)，见表4。

表4 不同预后重症肺炎合并脓毒症患者糖代谢紊乱指标比较

2.5 Logistic回归分析影响重症肺炎合并脓毒症患者预后因素 以重症肺炎合并脓毒症患者是否预后不良为因变量，以空腹血糖、高血糖、低血糖、血糖差值、血糖平均值、糖化血红蛋白、高血压、糖尿病、血糖变异系数为自变量，进行多因素Logistic回归分析，结果显示高血糖、低血糖、血糖差值、血糖平均值、糖化血红蛋白、血糖变异系数均是影响重症肺炎合并脓毒症患者预后的危险因素(P<0.05)，见表5。

表5 影响重症肺炎合并脓毒症患者预后的多因素Logistic分析

3 讨 论

肺炎是由于肺部炎性反应引起的一系列临床综合征，患者常有发热、咳嗽、咯痰等临床症状。重症肺炎在肺部感染的基础上，由于患者未能及时就医或治疗过程中用药未能控制病情，导致患者病情加重，炎性反应扩散引起全身感染导致器官衰竭等现象，患者多有急性呼吸衰竭、高碳酸、低氧血症、血流动力学紊乱等症状[7]。由于肺炎炎性反应加重，机体受到感染而引发的全身系统性反应发展为脓毒症，若不能采取及时有效的措施给予处理，伴随着病情的急剧恶化，会出现多器官功能障碍，严重者可能会致死[8]。因此，重症肺炎引发脓毒症，在临床治疗与研究方面一直是呼吸及感染疾病领域内的热点与难点，能够尽早判断重症肺炎是否引发为脓毒症，对患者的抢救治疗起着重要作用。

脓毒症是目前引起ICU患者死亡的主要原因之一，有研究从7个高收入国家和地区的数据进行初步推断表明，全球每年估计有3 150万脓毒症和1 940万严重脓毒症病例，可能有530万人死亡[9]。脓毒症是机体创伤、病原体感染等多种致病因素引起的一种复杂的全身性炎性免疫反应[10-13]，其发病过程涉及多系统功能异常及平衡失调，除炎性反应失控外，还与机体神经系统、内分泌系统、凝血系统及其相互作用有关，脓毒症时平衡失调或破坏无疑会加重功能障碍及组织损害进程[14-16]。有研究认为，脓毒症可诱发脑功能障碍，出现一些脑部病变如额叶、前突神经和丘脑神经元丢失，甚至发生脑萎缩[17]。脓毒症还可迟发性引起急性肺损伤，使微血管内皮细胞损伤、肺间质及肺泡弥漫性水肿，导致急性低氧性呼吸功能不全，反而也会加重肺炎患者病情[18-19]。有研究证实[20]，脂多糖可促进肺成纤维细胞有氧酵解产物乳酸的形成，该过程与胰岛素信号通路活化有关，这可能是脓毒症相关性肺纤维化发生的重要机制之一。

脓毒症发生时常伴有糖代谢紊乱，有研究显示，在ICU住院期间死亡的脓毒症患者具有较高的血糖平均值，还伴有更高频率的低血糖事件，猜测入ICU时的器质性损伤可能是血糖变异性的基础，并导致不良预后[21]。脓毒症发病过程中机体分解代谢速度明显加快，糖原异生作用显著增强，且有外周“胰岛素抵抗”，会导致应激性血糖升高出现[22]。本研究结果中，重症肺炎合并脓毒症组患者血糖相关指标(除低血糖)及合并高血压、糖尿病比例较肺炎组高，而低血糖较肺炎组低，与张静等[22]研究结果相似。这可能与糖代谢影响T细胞的激活、分化和免疫功能有关，同时也说明重症肺炎合并脓毒症发生时患者出现以应激性高血糖为特征的糖代谢紊乱[23-24]。本研究血糖相关指标随重症肺炎合并脓毒症患者病情严重程度增加而变化，其中空腹血糖、高血糖、血糖差值、糖化血红蛋白及血糖变异系数逐渐增高，而低血糖则逐渐降低，与Sasikumar等[21]研究结果类似，此结果说明重症肺炎合并脓毒症患者糖代谢紊乱情况，病情越严重糖代谢紊乱情况越严重。同时研究发现，血糖相关指标在存活与死亡患者中的变化有明显差异，说明糖代谢紊乱可能与重症肺炎合并脓毒症预后有关。也有研究认为，重症肺炎合并脓毒症患者发生低血糖是病死率增加的独立危险因素[25]。而本研究Logistic回归分析结果显示，高血糖、低血糖、血糖差值、血糖平均值、糖化血红蛋白、血糖变异系数均是影响重症肺炎合并脓毒症患者预后的危险因素，提示以上指标可作为评估重症肺炎患者脓毒症发生的重要指标，从而为防治脓毒症提供理论依据。

综上所述，糖代谢紊乱情况越严重，重症肺炎合并脓毒症患者病情越严重，且高血糖、低血糖、血糖差值、血糖平均值、糖化血红蛋白、血糖变异系数均是影响重症肺炎合并脓毒症患者预后的独立危险因素。另外本研究也存在一定的缺陷，如未区分社区获得性肺炎及医院获得性肺炎、样本数较小、血糖检测采用床旁血糖检测仪可能存在误差，未来可针对此三点缺陷进行补充研究。

利益冲突：所有作者声明无利益冲突

作者贡献声明

吕瑶瑶：设计研究方案，实施研究过程，论文撰写；王莹：提出研究思路，分析试验数据，论文审核；焦海妮：实施研究过程，资料搜集整理，论文修改；冀海侠：进行统计学分析；王伟娟：课题设计，论文撰写