头体针对女性轻、中度单纯性压力性尿失禁的临床疗效观察

方盛 时宽 吕晓丹

金华市第二医院 浙江，金华 321017

压力性尿失禁（stress urinary incontinence，SUI）是指腹部压力增高时（喷嚏、咳嗽、大笑等）出现的尿液不自主从尿道口漏出的症状，尿动力学检查表现为充盈性膀胱测压时，在腹压增高而无逼尿肌收缩的情况下出现不随意的漏尿[1]。 SUI常见于成年女性，在我国20～99岁女性中，SUI的患病率约为18.9%，年龄、分娩、多胎、饮酒、肥胖、便秘、慢性盆腔疼痛、呼吸系统疾病史、妇科疾病、盆腔手术、围绝经期和绝经后状态是潜在的危险因素[2]。 SUI不仅影响日常生活，还会给患者造成焦虑、尴尬的心理，限制社交活动，产生社交恐惧，所以被喻为“社交癌”。 目前对于轻、中度SUI的治疗以行为训练、物理疗法为主，研究表明在依从性较好的前提下，采用提肛肌收缩运动的康复治疗有效率为45%左右[3]。 针刺治疗具有简、便、廉、验的特点，临床应用广，患者接受度高，且目前已有研究证实针刺治疗尿失禁疗效满意[4]。 本研究通过对比头体针和提肛肌收缩运动治疗轻、中度单纯性SUI患者的疗效，为针刺治疗女性轻、中度单纯性SUI提供依据。

1 资料和方法

1.1 一般资料 采用随机对照研究方法，将2019年1月1日至12月31日就诊于金华市第二医院康复科的50例女性轻、中度单纯性SUI患者，按随机数字表法分为研究组和对照组，每组各25例，所有患者均签署知情同意书。 本研究基于金华市科学技术局公益类项目（2019-4-091），并通过院内伦理审查。 两组患者在年龄、病程方面差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。 见表1。

1.2 诊断标准 参考文献[5]中SUI的临床诊断标准制定，包括：（1）由于用力、劳累、打喷嚏或者咳嗽等腹压增高而出现的不自主尿液漏出，当腹压消失后漏尿停止。 （2） 压力诱发试验出现不自主的尿液漏出，或者1h尿垫试验中尿垫重量增加＞1g。严重程度判断：轻度为1h漏尿量1.1～9.9g；中度为1h漏尿量10～49g；重度为1h漏尿量≥50g。 （3）没有尿频和尿急的伴随症状。

表1 两组患者一般资料比较

1.3 纳入标准 （1）年龄40～75岁的女性患者；（2）符合轻、中度单纯性SUI的诊断标准；（3）排尿功能正常，膀胱残余尿量＜30mL；（4）双下肢功能正常，保证能完成1h尿垫试验。

1.4 排除标准 （1）其他类型的尿失禁，如急迫性尿失禁、神经源性尿失禁、充溢性尿失禁、混合型尿失禁等及重度单纯性SUI；（2）有泌尿系统感染症状或膀胱其他疾病；（3）盆腔脏器严重脱垂≥2级；（4）曾经接受过尿失禁或盆腔手术者；（5） 近3个月接受过SUI的药物治疗或者其他治疗者，如生物反馈、经阴道或肛门电刺激等；（6） 合并严重的心脑血管、 肝肾或精神疾病，或合并中枢神经系统疾病或损伤者；（7）妊娠期或哺乳期女性；（8）置入心脏起搏器，对金属过敏或对针刺恐惧者。

1.5 剔除标准 （1）不配合治疗者；（2）治疗过程中接受其他影响本研究结果的治疗方法，或服用干扰研究的药物者；（3）自愿退出本研究者。

1.6 治疗方法

1.6.1 研究组 针刺前令患者排空膀胱， 常规消毒后，选择百会穴、足运感区（在前后正中线的中点，以旁开左右各1cm处为起点，并由此点向后引一条平行于前后正中线的，长3cm的直线），以0.30mm×40mm华佗牌一次性无菌针灸针， 呈45°向前进针约25mm，行捻转补法， 针下沉紧后停止； 次髎穴选用0.30mm×

100mm华佗牌一次性无菌针灸针， 斜向内下刺入第2骶后孔中，以患者有放电感至前阴部或小腹部为得气标准；针刺秩边透水道时，与矢状面呈20°夹角进针，患者自觉针感向会阴或尿道等部位放射为得气；气海、中极选用0.30mm×100mm华佗牌一次性无菌针灸针直刺，行提插捻转补法，直至针下沉紧；三阴交穴常规消毒后， 选用0.30mm×40mm一次性无菌针灸针沿胫骨内缘刺入，捻转提插，针刺得气以使患者产生放电点为度。以上穴位均留针30min。每日治疗1次，连续治疗4周。

1.6.2 对照组 单纯采用提肛肌收缩运动：每日持续收缩盆底肌3s，松弛3s，反复50～100次，每日训练1次，连续训练4周。

1.7 观察指标 （1）主要指标：1h尿垫测试测得的漏尿量；（2）次要指标：选择国际尿失禁咨询委员会尿失禁问卷表简表（Short Form of International Consultation on Incontinence Questionnaire，ICI-Q-SF），通过询问患者漏尿次数、漏尿量、对生活影响程度及一般漏尿发生时间，进行量化评分。

1.8 疗效判定标准 根据1h尿垫试验漏尿量和ICIQ-SF评分减分率判定。 ICI-Q-SF评分减分率 （%）=（治疗前评分-治疗后评分）/治疗前评分×100%。 显效：1h尿垫试验漏尿量减少＞10g以及ICI-Q-SF评分减分率达到60%～90%；有效：1h尿垫试验漏尿量减少5～10g以及ICI-Q-SF评分减分率达到25%～59%；无效：1h尿垫试验漏尿量无改善以及ICI-Q-SF评分减分率＜25%。 总有效率（%）=（显效例数+有效例数）/总例数×100%。

1.9 统计学分析 应用SPSS 23.0统计软件进行统计学分析，符合正态分布的计量资料则采用x±s描述，符合正态分布的计量资料组内比较采用配对样本t检验；若符合正态且方差齐的计量资料组间比较采用两独立样本t检验，符合正态但方差不齐，则采用两独立样本t’检验。等级资料采用非参数秩和检验（Kruskal-Wallis检验）。 以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者治疗前后漏尿量和ICI-Q-SF比较 治疗前两组患者漏尿量和ICI-Q-SF评分差异无统计学意义（P＞0.05），存在可比性。 治疗后两组漏尿量和ICI-Q-SF评分均较前降低，两组治疗前后组内差异均有统计学意义（P＜0.05）；治疗后研究组漏尿量和ICIQ-SF评分均低于对照组， 两组组间差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。说明两种治疗方法均可改善女性轻、中度单纯性SUI，其中研究组疗效优于对照组。

2.2 两组患者临床疗效比较 研究组与对照组总有效率分别为76.0%和48.0%，研究组疗效优于对照组，组间比较差异存在统计学意义（P＜0.05）。 见表3。

表2 两组患者治疗前后漏尿量和ICI-Q-SF比较

表3 两组患者临床疗效比较

3 讨论

目前认为SUI产生的原因是骨盆底肌肉薄弱导致的固有括约肌缺乏和尿道活动过度，当膀胱内压力超过尿道压力时，由于尿道阻力机制失败而发生[6]。 前者由于固有括约肌缺乏，与尿道壁的结合不足，导致尿道阻力降低；后者由于尿道活动过度，使约束尿道处于正常解剖位置的神经肌肉等结构的作用失效。从分子水平上来说，则与盆底肌及尿道周围组织内胶原蛋白的代谢异常或纤维变性有关。 激素水平改变及其他病理生理形式的变化均可导致SUI的发病，而在诸多SUI的危险因素中，年龄、分娩被认为是最主要的影响因素[2]。 随着年龄的增加，雌激素水平降低、组织中弹性纤维减少、细胞萎缩、神经变性、平滑肌张力降低以及生殖器官萎缩等因素均可能导致骨盆底松弛以及尿道括约肌的缺陷[3]。 妊娠可引起体内激素水平发生变化，而阴道分娩则会引起相关的神经、肌肉损伤， 因此妊娠和分娩是中青年女性出现SUI的主要原因。

对于SUI的治疗， 目前所有指南均建议在侵入性治疗之前选择保守治疗， 保守治疗包括药物治疗、行为治疗、物理疗法[7]。 药物治疗常用的药物有度洛西汀，欧洲泌尿外科协会1a级证据表明它可以改善女性的SUI症状，但不能治愈[8]。 行为治疗包括减重、减少咖啡摄入、戒烟还有情绪管理。 有研究表明，压力增加可使女性患SUI的风险增加[9]，所以在日常生活中要保持心情舒畅。 而物理疗法因其安全、无严重并发症的优点在临床应用最广，包括盆底肌训练、生物反馈、骶神经电刺激等，这种类型的保守治疗被认为适用于轻、中度SUI，没有手术史，也没有其他伴随的妇科、神经系统或泌尿系统疾病的女性。 通过肌肉训练可以增加盆底肌肉张力， 有利于骨盆结构的稳定，也有利于盆底肌对压力产生快速协调的收缩反应，增加尿道闭合的能力，但存在患者依从性差、训练需要专门技师指导、动作要求不易掌握的缺点[10]。 对于严重的SUI，临床常推荐手术治疗，但因其并发症如疼痛、感染等发生率较高，患者接受度并不高，因此临床上还需应用更加安全有效的治疗方法。

中医认为SUI归属于“小便不禁”“遗溺”或“咳而遗溺”。 从脏腑辨证看，《顾松园医镜》云：“小便不禁，内经有责之膀胱，宜分寒热；责之肾者，分水衰火衰；有责之肺，分气盛气虚；责之肝者，分实火虚火。”[11]王肯堂论述“遗溺”为三焦气虚导致，肺肾二脏为子母关系，肺通调水道又下输膀胱，肾又上连于肺，故肺肾气虚则膀胱虚，出现遗溺，所以笔者认为小便不禁的病位在于膀胱、肾、肺、肝、三焦，病因与不同的脏腑相关，应随证治之。从经络辨证看，《素问》谓：“督脉生病为遗溺。 ”《灵枢》言：“手太阴之别，名曰列缺，其病虚则欠，小便遗数。 ”刘完素[12]在《素问玄机原病式》中云：“热甚客于肾部，干于足厥阴之经……故津液渗入膀胱而旋溺遗失，不能收禁也。 ”督脉、足厥阴经、手太阴经经络气血运行失常，从而发病。

研究证实，针刺疗法能够有效治疗骨盆底功能障碍[4]。 本研究结合中医文献选用临床常用的百会穴、足运感区、次髎穴、秩边透水道、气海、中极、三阴交进行针刺。 百会穴属阳，为阳经脉汇聚的地方，能升阳益气，又阳中寓阴，通达阴阳脉络，能调节机体的阴阳平衡，改善尿失禁的症状。 百会穴、足运感区的投影在大脑皮质的旁中央小叶，该位置可以控制尿道外括约肌、盆底肌等肌肉的活动，与自主排尿有关，针刺治疗可以兴奋高级排尿中枢，从而调节排尿反射；又可调节盆底肌、尿道外括约肌的收缩，减少SUI的发生。次髎穴、秩边穴位于骶尾部，气海、中极穴位于腹部，都是病位局部取穴，四穴为前后配穴。 气海、中极同属任脉穴，两穴同位于下焦。气海刺之既能增加元气，又能调摄、 疏利下焦气机，SUI古代医家认为由三焦、肺、肾虚衰，不能约束膀胱而发病，针刺气海则能增补元气，调摄脏腑气虚以固摄尿液；中极为膀胱募穴，针刺可通过刺激膀胱周围经络，直接作用于膀胱、盆底肌及尿道周围肌肉，使膀胱张力下降，改善盆底肌和尿道肌肉的活动。 次髎、秩边透水道都是治疗泌尿系统疾病的常见穴位，现代解剖发现次髎穴位深部分布S2神经，秩边透水道针刺可以刺激骶丛神经和盆丛神经。 三阴交为足三阴经交汇穴，可调节肝、肾、脾三经气血，具有调补肝肾的作用，其穴位深部分布有胫神经，由脊髓L4～S2节段发出。 盆底脏器的神经支配主要来源于盆丛和阴部神经，盆从由S2～S4组成，阴部神经以S2～S3为主，支配盆底肌、会阴浅、深横肌和坐骨海绵体肌[13]。 针刺以上三穴均可刺激盆底脏器神经，进而调节尿道、括约肌和盆底肌肉韧带的活动，增强膀胱对尿液的约束。

本研究采用1h尿垫试验漏尿量和ICI-Q-SF评分来比较评价头体针和提肛肌收缩对于女性轻、 中度SUI的疗效， 结果证实治疗后两组1h尿垫试验漏尿量和ICI-Q-SF评分均较前降低， 而且研究组1h尿垫试验漏尿量和ICI-Q-SF评分均低于对照组， 说明两种治疗方法均可改善女性轻、中度单纯性SUI，而且头体针治疗效果更好，值得临床推广。

综上所述，本研究发现应用头部感应区与体针相结合治疗女性轻、中度SUI，临床疗效较好，但头体针与康复运动联合应用是否能够增强疗效，仍需要进一步临床研究及讨论。