2009—2018 年杭州市滨江区手足口病流行特征及中医运气分析

翁於欢 王璐颖 毛盈颖 李正富 胡建江

1.浙江中医药大学基础医学院公共卫生学院 杭州 310053 2.浙江中医药大学附属第二医院3.杭州市滨江区疾病预防控制中心

手足口病（hand，foot and mouth disease，HFMD）是一种儿童较为常见的急性传染病，可通过呼吸道、密切接触以及粪口等途径进行传播，传染性强。 一般来说，HFMD临床症状较轻，主要表现为发热、口痛、厌食、手、口腔、咽等部位溃疡或疱疹及四肢皮疹等全身症状，大部分患者感染后一段时间内可自愈，少数患者可并发脑炎、心肌炎等疾病，进而导致严重后遗症甚至死亡。 5岁以下儿童为感染高发人群， 成年人多为隐性感染。

全球各地均有HFMD疫情报道， 无明显地域分化[1]。 HFMD最早于1957年在新西兰被发现[2]。 1958年Robinson等从患者的粪便中首次分离得到柯萨奇病毒A组16型（Coxasckievirus A，CoxA16）[3]。 1959年，Alsop 等 正 式 提 出 将HFMD 命 名 为 “hand，foot and mouth disease”[4]。1969年，在美国加利福尼亚，科学家首 次 分 离 到HFMD 肠 道 病 毒71 型（enterovirus 71，EV71）[5]。 在我国，1981年上海暴发了HFMD疫情。2008年安徽省阜阳市出现HFMD暴发疫情并蔓延至全国其他省份，造成大范围流行[6]。 2008年5月2日，卫生部将HFMD列入法定报告管理的丙类传染病。 目前，我国全年各地HFMD均有报道，发病率达37.01/10万～205.06/10万[7]，并呈逐年上升趋势，已成为备受关注的重要公共卫生问题。

研究发现， 中医在HFMD防治方面具有一定作用[8]。 中医运气学说是中医理论的重要构成部分，该学说认为，运气不同可能导致HFMD发病存在差异[8]。虽然中医古籍对此病没有专门记录，根据其病征和表征，可归属于“时疫”和“温病”范畴[9]。 中医认为，HFMD 为发疹性传染病， 其内部因素为正气不足，外部因素为外感时邪[8]。 时行病毒从口鼻进，犯于肺，中侵至脾，伤至肺脾，湿气留存，与时行病毒碰撞，熏蒸于外，故发此病[10]。

浙江省近几年HFMD持续高发，报告的病例数位居全国前列[11-13]。 本研究拟对2009—2018年杭州市滨江区HFMD的流行特征进行归纳总结，结合中医五运六气理论，以期为制定HFMD防控策略提供线索。

1 资料和方法

1.1 资料来源 2009—2018年疫情资料来自 “疾病监测信息报告管理系统”，人口学数据资料来源于杭州市滨江区统计年鉴。

1.2 方法 从系统中提取杭州市滨江区2009—2018年报告的所有HFMD发病信息。

1.3 五运六气演算推测 根据唐·王冰《重广补注黄帝内经素问》六气更换推算方式，对所有病例资料按照发病时间，以大寒为起始进行统计分析，具体分为初之气（1月20日至3月20日）、二之气（3月21日至5月21日）、三之气（5月22日至7月22日）、四之气（7月23日至9月22日）、五之气（9月23日至11月21日）与终之气（11月22日至次年的1月19日）。

1.4 质量控制 按照 《手足口病诊疗指南（2018版）》[7]和《手足口病预防控制指南（2009版）》[14]对该区疾病预防控制中心相关科室人员及各医疗机构医务人员进行培训，做到规范统一。 每月对上报的数据进行统计及漏报、重报审核，数据录入后与原始数据进行对比复核。

1.5 统计学分析 采用描述性流行病学研究方法分析HFMD的流行特征。 数据导出后采用Excel进行整理，SPSS 25.0统计软件进行统计学分析。 其中定量资料组间比较采用t检验、方差分析或非参数检验，定性资料组间比较采用χ2检验。 以P＜0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 疫情概况 杭州市滨江区2009—2018年共上报HFMD病例3 912例，发病率为202.78/10万。 其中重症病例6例，占0.15%（2010年3例，2011、2012、2013年各1例）；死亡病例1例（2012年），占0.03%。 总体来看，发病年份趋势呈现一高一低走向， 发病高峰为2014、2016和2018年，不同年份之间的发病率差异具有统计学意义（χ2=1 258.885，P＜0.05）。 见图1。

图1 2009—2018年杭州市滨江区HFMD发病年份分布趋势图Fig.1 Trend of HFMD incidence in Binjiang District， Hangzhou from 2009 to 2018

2.2 流行特征

2.2.1 时间分布 自2008年国家将HFMD归入法定传染病管理以来，除2009年和2012年的1月外，杭州市滨江区各个月份均有报告病例。 多发生在夏秋季，呈现明显的季节性发病特征， 其中4～6月为大高峰，共计1 409例；7～9月为小高峰，共1 393例。 不同季度发病率总体分布差异具有统计学意义 （χ2=1 390.653，P＜0.05）。 见表1。

2.2.2 人群分布 2009—2018年杭州市滨江区报告的所有HFMD病例中，男性发病数为2 344例，女性为1 568例，男女发病性别比1.5∶1，不同年份的男女性别比分布差异有统计学意义（χ2=129.849，P＜0.05）。病例以5岁以下儿童为主，尤其是1～3岁儿童，共2 728例，且不同年龄发病率差异有统计学意义（χ2=5 165.297，P＜0.05）。 其中病例多为散居儿童（67.7%），其次是幼托儿童（27.7%）。

2.2.3 地区分布 2009—2018 年杭州市滨江区HFMD上报病例中， 来自浦沿街道的报告病例数最多，共1 582例，发病率为222.72/10万。 不同街道的发病差异有统计学意义（χ2=79.986，P＜0.05）。 见表2。

表1 2009—2018年杭州市滨江区月报告HFMD发病分布情况Tab.1 HFMD incidence in Binjiang District， Hangzhou from 2009 to 2018

表2 2009—2018年杭州市滨江区HFMD发病户籍分布情况Tab.2 Household distribution of HFMD patients in Binjiang District， Hangzhou from 2009 to 2018

2.3 病原学特征 2009—2018年共检测HFMD病例标本414例，不同年份检测到的病原体构成不同，2009年主要检测到的病原体为CoxA16型， 而到2010年则为EV71型与CoxA16型， 分别占44.4%与44.4%；2011年则以EV71型为主，占85.7%；2012年又以CoxA16型为主，占66.7%；2013年及以后，以其他肠病毒为主，占50%以上。 见图2。

2.4 中医运气解读 HFMD的流行与气候因素密切相关，而中医运气理论是一门探索气候变化规律及其与人体病理、生理和疾病防治相关关系的学问。 基于中医运气理论对HFMD流行特征进行探讨，有助于深入了解疾病的发病规律。

图2 2009—2018年杭州市滨江区HFMD病例实验室检测结果Fig.2 HFMD laboratory test results of Binjiang District， Hangzhou from 2009 to 2018

2.4.1 从五运分析 根据不同年份所对应的 “十天干”进行发病信息统计，可知丙年（2016年）和戊年（2018年）发病数最多，其中火运太过年发病率最高，水运太过年发病率次之，不同年份之间差异有统计学意义（χ2=667.247，P＜0.05）。 见表3。

2.4.2 从六气分析 发病高峰以三之气（5月22日至7月22日） 为主， 不同运气之间的差异有统计学意义（χ2=1 766.620，P＜0.05）。 见图3。

表3 2009—2018年杭州市滨江区手足口病发病五运分布情况Tab.3 Distribution of HFMD according to the five elements motions in Binjiang District， Hangzhou from 2009 to 2018

图3 2009—2018年杭州市滨江区HFMD各年六气分布趋势Fig.3 Trend of six climatic changes for HFMD in Binjiang District， Hangzhou from 2009 to 2018

2.4.3 从司天在泉分析 发病高峰主要以太阳寒水司天、太阴湿土在泉为主，不同司天在泉之间差异有统计学意义（χ2=333.172，P＜0.05）。 见图4。

3 讨论

图4 2009—2018年杭州市滨江区HFMD司天在泉分布趋势Fig.4 Distribution of Sitian Zaiquan for HFMD in Binjiang District， Hangzhou from 2009 to 2018

3.1 疫情概况 研究显示，自2008年HFMD归入我国丙类法定报告传染病管理以来，2009—2018年杭州市滨江区共上报HFMD病例3 912例， 年平均发病率为202.78/10万，低于金华市婺城区[15]，高于杭州市余杭区[16]、江干区[17]及山东省临朐县[18]、北京市[19]等地，发病呈一高一低上升趋势， 其中发病高峰为2014、2016和2018年。 其原因可能是HFMD存在2～3年周期性流行，2018年高发可能是前几年相对发病率较低、 以儿童为主的易感人群免疫屏障自然减弱，潜在易感人数增加及病原体构成改变所致[20]。

3.2 三间分布 从监测结果可知，HFMD报告病例以4～6月最多，其次为7～9月，这与病毒的特性以及与该区域气温湿度等有关。 滨江区HFMD流行特征与杭州市余杭区、拱墅区、上海市、义乌市、湖州市等研究结果类似[16，21－24]。 达珍等[25]研究西藏地区HFMD病例发现， 西藏HFMD发病第二流行峰要明显高于第一峰，与本文结果有所差异。 HFMD发病人数中男性多于女性，可能与男童易动等特征导致其暴露与感染机会高于女童有关[26]。病例主要集中在5岁以下儿童，其中发病率最高为1～3岁儿童； 且散居儿童的HFMD发病率最高，其次是幼托儿童，可能由于监护人及儿童卫生意识薄弱、卫生习惯较差有关。 地区分布提示，滨江区HFMD病例多发于浦沿街道，可能与该地交通经济交往频繁、人口密度相对较大、流动人口比例高有关。

3.3 病原学检测 病原学检测结果可知，2009 年HFMD流行的优势病原为CoxA16型， 而到2010年以EV71型与CoxA16型为主，2011年则以EV71型为主，2012年又变回CoxA16型，2013年及以后则以其他肠病毒占主导。 不同年度之间优势毒株转变， 可能与HFMD 存在流行周期及人群免疫力改变有关[27]。HFMD病毒感染频谱的改变，提示工作人员应加强监测，密切关注并及时掌握HFMD流行动态[28]。

3.4 五运六气分析 基于五运六气理论，发现HFMD的发病年份高峰分别为2016年与2018年，高发月份为各年的三之气。2016年为丙申年，中运水运太过，少阳相火司天，厥阴风木在泉，运克气，运盛气衰，为不和年。初之气，主气厥阴风木，客气少阴君火，寒冬过后，升温较快， 春温气候有利于HFMD病毒的传播。 《素问·六元正纪大论》说：“凡此少阳司天之政，气化运行先天……初之气，地气迁，风胜乃摇，寒乃去，候乃大温，草木早荣。 寒来不杀，温病乃起，其病气怫于上，血溢目赤，咳逆头痛、血崩、胁满、肤腠中疮。 ”而到了二之气，主气少阴君火，客气太阴湿土，热郁湿蕴，相得益彰，气温慢慢上升，雨水增长，气温气湿扩大了HFMD病毒的传播领域， 所以HFMD患病人数迅速增加。 而到了三之气，主气少阳相火，客气也为少阳相火，两火相加，从而夏季非常炎热，温度的飙升，有利于HFMD病毒的传播，从而HFMD患病人数达到顶峰，居高不下。 《素问·六元正纪大论》说：“三之气，天政布，炎暑至，少阳临上，雨乃涯。民病热中，聋瞑、血溢、脓疮、咳、呕、鼽、衄、渴、嚏欠、喉痹、目赤、善暴死。”到了四之气、五之气，主气太阴湿土、客气阳明燥金，与主气阳明燥金、客气少阳寒水，寒水湿土，气温迅速下降，HFMD传播迅速减缓， 使得HFMD患者逐渐减少，与实际情况较为相符。

而至2018年戊戌年，中运火运太过，太阳寒水司天，太阴湿土在泉，气克运，气盛运衰，为天刑年。 初之气，主气厥阴风木，客气少阳相火，寒冬过后，升温较快，春温气候有利于HFMD病毒的传播。 《素问·六元正纪大论》说：“凡此太阳司天之政，气化运行先天，天气肃、地气静……初之气，地气迁，气乃大温，草乃早荣，民乃厉，温病乃作，身热、头痛、呕吐、肌腠疮疡。 ”三之气时，主气少阳相火，客气太阳寒水，夏季雨水较多，闷热天气，极利于HFMD病毒的传播扩散，使得HFMD发病率达到近几年顶峰。 《素问·六元正纪大论》说：“三之气，天政布，寒气行，雨乃降，民病寒，反热中，痈疽注下，心热瞀闷，不治者死。 ”而四之气与五之气分别主气太阴湿土、客气厥阴风木，与主气阳明燥金、客气少阴君火，两者主气相对清凉萧瑟，但遇到代表风暖的厥阴风木与代表炎热的少阴君火，从而有所相克，仍较利于HFMD的发病。 患病人数虽有所下降，但仍为最近几年之最。 到终之气，主气太阳寒水，客气少阴湿土，这年冬季遇到寒水，从而气温有所下降， 不利于HFMD病毒的传播， 所以11～12月后HFMD患病人数有所下降，符合HFMD发病特征。分析发现，2016年与2018年三之气发病人数较多的一个共同的运气条件是温热气候时段（三之气的主气均为少阳相火），同时都存在客寒的运气因素，其中2016年的年运为水运太过， 而2018年三之气的客气是太阳寒水。 可见，寒热错杂的运气条件可能是引起HFMD发病的一个重要因素，客寒郁闭于表，导致腠理不得开泄，邪热内郁，可能是HFMD发生的关键病机。

HFMD作为一种常见肠道传染病，目前尚无特效治疗方法，因此针对HFMD的发生，及时进行早期诊断和治疗至关重要[23]。 本研究在传统的HFMD流行病学分析基础上，结合中医五运六气理论，从多个角度来探讨HFMD发病的特征， 为HFMD的早发现、 早隔离、早诊断、早治疗提供科学依据。 同时，由于本研究数据来源于杭州市滨江区，代表性有限，因此将研究结果推广到整个杭州市乃至浙江省时，存在一定局限性。 从HFMD的病原学分析来看，由于未进行大规模的检测，故病原体检测率较低，无法全面评估HFMD的病原体变化特征。 因此需扩大HFMD病毒的检测范围，防止其优势病毒所产生的流行，为本市HFMD的有效防控提供基础资料。