妊娠期自发性子宫破裂临床分析

杨丽娟，王 宁

（昆明市妇幼保健院 产科，云南 昆明 650000）

子宫破裂（uterine rupture） 是指子宫体或子宫下段于妊娠期或在分娩中发生的破裂，为产科极为严重的并发症，其发病率较低，但产妇和围生儿死亡率高，是衡量一个地区产科质量的重要标准之一[1]。自发性子宫破裂是指妊娠期间，分娩发动前出现子宫壁全层或部分破裂，是产科少见的并发症，主要发生在子宫内容积和压力增加到高水平的妊娠晚期[2]。一旦发生，发病迅速、症状多样化，常常危及母儿生命。能否正确识别、抢救是否及时合理，是治疗成功的关键。随着我国剖宫产率增加，以及二胎政策的放开，子宫破裂的发病率会逐渐增多。本文对本院2016年1月-2019年12月收治的4例子宫破裂的病历资料进行回顾性分析，探讨其发病原因，临床症状及预防等，以期对临床有所借鉴，现报告如下。

资料与方法一、一般资料 收集2016年1月-2019年12月收治的子宫破裂4例患者为研究对象，产妇年龄25～37岁，孕周20+3周～36+1周。每1例的一般资料，见表1。

二、方法 4例产妇既往手术均在外院进行，此次妊娠，病例1和4在我院不规律产检2～3次，病例2和3由外院转入。对这4例患者询问病情，依据临床表现，进行血液相关项目检测、胎心监护并进行B超检查。4例均有腹痛症状（其中1例胎心消失，3例入院胎心均较缓慢），4例均行急诊手术，3例进行子宫修补，保留子宫，其中1例因修补困难行子宫次全切除术，表1中有描述。

表1 4例患者的一般资料

结 果4例患者均为瘢痕子宫，其中2例为既往异位妊娠导致宫角楔形切除术，1例为妊娠30周行剖宫取胎术，该孕周一般情况下子宫下段形成较差，一般切口位置选择偏高，另外一例既往曾在私立医院行2次剖宫产手术，术后追踪发现第一次为古典式剖宫产。4例瘢痕子宫产妇在本次妊娠过程中均未定期产前检查，妊娠后未行B超随访子宫瘢痕情况。4例主诉伴有下腹部疼痛，其中3例患者均无子女，有再次生育需求，行子宫修补术保留子宫。病例3育有2个子女，术中见子宫苍白，建议行子宫切除术，家属签字同意后切除子宫，4例患者术后请药剂科会诊后依据血及分泌物培养结果选择敏感抗生素，均未出现严重感染，均痊愈出院。

讨 论子宫破裂常见于剖宫产术后及子宫肌瘤剥除术后的疤痕子宫患者，多见于妊娠晚期或VBAC过程中。另外在无子宫手术史的患者中多见于多次宫腔操作，产程中胎儿先露部位下降受阻及子宫收缩药物使用不当。Sturzenegger等研究报道，有子宫手术史的孕妇发生子宫破裂的风险是无子宫手术史孕妇的12.51倍，包括输卵管切除术、子宫隔膜切除术、子宫肌瘤剔除术、子宫角切除术以及刮宫术[3]。近年来，输卵管因素导致不孕及异位妊娠的发生率有所增加，随着腹腔镜手术的日臻完善，接受输卵管微创手术的患者数量逐年增加，而关于腹腔镜下输卵管切除术或离断术后再次宫内妊娠发生子宫破裂的报道也越来越多，但具体发病率尚不确定[4]。其中2个病例中的患者无明显诱因出现宫角处子宫破裂，术中胎盘并未覆盖于子宫破口处，不考虑胎盘侵蚀子宫壁导致肌层变薄而发生子宫破裂。其破裂原因主要考虑既往腹腔镜下宫角处楔形切除术所致。如术中不能完好修复好创面将形成局部薄弱区，再次妊娠容易发生子宫破裂。子宫破裂是由多种因素共同导致的。妊娠期子宫破裂的症状与体征不易被发现，导致妊娠期子宫破裂的诊断时间延长，容易漏诊、误诊，不利于及时的治疗。4个病例中均有无诱因出现腹部持续性疼痛，持续一段时间后腹痛缓解，腹痛时间短则2h，长可达到2d。既往我们常误认为输卵管切除术或离断术并没有影响子宫的完整性，加之宫角部瘢痕破裂症状不够典型，此类患者常被临床所忽视。病例2中患者为妊娠中期，在临床实际工作中，仅仅从临床表现发现和明确子宫破裂是比较困难的。自发性非疤痕子宫破裂早期的临床体征不具备特异性,易出现漏诊、误诊，应根据患者是否有高危因素及相应的临床体征并结合B超检查[5]。4例患者B超检查均明确提示了子宫破裂的存在，并测量出破裂口的大小，为临床诊断及患者的后续治疗提供了明确的依据，说明B超检查在自发性子宫破裂的诊断中有意义。在明确子宫破裂的情况下，立即行剖腹探查术是最为优先的选择。B超检查发现子宫破裂或腹腔积液。应行剖腹探查明确子宫破裂，行子宫破裂修补术并联合紧急剖宫产术及相应对症治疗后，患者症状明显改善。患者发生子宫破裂后，因羊水、血液进入腹腔刺激腹膜，出现全腹持续性疼痛，并伴有低血容量休克的征象[6]。因此，术前组织多学科抢救，进行交叉配血，准备血液制品，特别是准备凝血物质的输注是非常重要的。

综上所述，避免不必要的子宫手术史及降低剖宫产率在一定程度上可预防子宫破裂。若确有不可避免因素行子宫手术，再次妊娠之后应定期产检，必要时行B超随访子宫瘢痕情况，以确保母婴安全。