有限切开复位治疗儿童肱骨远端全骨骺分离的疗效研究*

黄南翔，王鹏礼，曹豫江

(1.四川省南充市中心医院/川北医学院第二临床医学院小儿外科 637000；2.重庆医科大学附属儿童医院骨一科 400016)

肱骨远端全骨骺分离是指经肱骨下端骨骺线水平，即肱骨内髁、肱骨外髁、肱骨内上髁和肱骨外上髁一起与肱骨干分离，好发年龄为新生儿至7岁，绝大多数发生在2岁半以前，因其位置较低，又称为低位肱骨髁上骨折，是髁上骨折发生在幼儿发育阶段的一种特殊类型，不常见，占儿童肘部损伤的1.2%。由于未骨化的骨骺及软骨板在X线片上不显影,临床上容易误诊及漏诊，延误诊治，造成关节畸形及功能障碍。该型骨折治疗方法的选择长期存在一定的争议。以往多采用手法复位石膏外固定治疗。但越来越多的学者认为积极手术治疗对减少肘内翻及其他并发症，促进肘关节功能恢复有积极作用[1]。但多局限于小样本量及个案报道，系统地进行远期关节功能及影像学评价的研究较少。因此，本研究旨在评价有限切开复位克氏针内固定治疗儿童肱骨远端骨骺分离对肘关节功能及发育的影响，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析2010年5月至2017年10月南充市中心医院收治的20例肱骨远端全骨骺分离患儿资料，其中男15例，女5例；年龄0.5～7.0岁，均为高坠伤，受伤后来院时间2.2～10.3 h；主要临床表现：哭闹，肘关节肿胀、疼痛，不愿主动活动；Delee分型标准：A型15例(年龄6～12个月，其肱骨外髁二次骨化中心尚未出现，属Salter-HarrisⅠ型骺板损伤)。B型4例(年龄1～3岁，肱骨外髁骨骺骨化中心已出现，属Salter-HarrisⅠ型或Ⅱ型骺板损伤)。C型1例(年龄3岁以上，肱骨小头骨化中心发育较好，带有较大干骺端骨折块，Salter-HarrisⅡ型骺板损伤)。治疗前均接受相关检查确诊为肱骨远端全骨骺分离，其中10例采取有限切开复位克氏针内固定作为有限切开复位组，10例采取手法复位石膏外固定作为手法复位组。两组一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性，见表1。所有研究对象均签署知情同意书。

1.2 方法

1.2.1治疗方式

有限切开复位组：做肱骨远端外侧入路，切口长约3 cm(以手指足够探入即可)，止血钳分开外侧肌间隔，直达骨折端，不需做过多显露，骨膜剥离器撬拨骨折端复位，强力屈曲肘关节固定断端，交叉打入克氏针3枚固定,针尾折弯剪断后留置皮外,冲洗并缝合切口。术后鼓励患儿主动肘关节功能锻炼，术后4周复查X线片如有明显骨痂生长门诊拔出克氏针。手法复位组：局部麻醉或全身麻醉下牵引骨折端手法复位，石膏外固定4周复查X线片如有明显骨痂生长可拆除石膏，鼓励患儿主动肘关节功能锻炼。

表1 两组一般资料比较(n=10)

1.2.2疗效评价标准

术前、术后1、2、4、8、12、24和48个月门诊复查肘关节功能恢复情况及拍摄肘关节正、侧位X线片测量肘关节提携角评价有无肘内翻。本研究疗效评定标准采用Flynn肘关节功能评定标准分为以下4级。优:肘关节屈伸功能和提携角丢失6°以内;良:肘关节屈伸功能和提携角丢失6°～<11°;中:肘关节屈伸功能和提携角丢失11°～<16°;差:肘关节屈伸功能和提携角丢失16°及以上。

1.3 统计学处理

2 结 果

所有患儿均完成随访，随访时间为12～100个月，平均35.2个月。有限切开复位组手术时间约20 min，手法复位组约15 min，两组均无神经、血管损伤等手术并发症发生，也无延迟愈合、不愈合、骨骺早闭或发育迟滞发生，典型病例见图1。有限切开复位组与手法复位组肘关节伸直角度[(6.0±1.5)°vs. (6.0±1.1)°]、肘关节屈曲角度[(130.5±2.5)°vs. (129.6±3.0)°]比较，差异无统计学意义(P>0.05)；有限切开复位组与手法复位组肘关节提携角[(7.8±1.5)°vs. (0.5±0.2)°]比较，差异有统计学意义(P<0.05)。Flynn肘关节功能评定标准：有限切开复位组优7例、良2例、中1例、差0例，优良率90%；手法复位组优5例、良2例、中3例、差0例，优良率70%，差异有统计学意义(P<0.05)。

A、B：术前正侧位X线片；C、D：术前CT；E、F：术后1个月X线片。

3 讨 论

肱骨远端全骨骺分离是肱骨远端骨骺损伤中最为少见的骨折类型之一，其损伤机制与伸直型肱骨髁上骨折类似。婴幼儿、儿童时期,骨骺与干骺端之间连接的是在解剖结构上较为薄弱的软骨板。在此时期经受外伤，易发生软骨板处骨折,导致肱骨远端全骨骺分离[2]。

儿童肘关节骨化中心较复杂,熟悉各骨化中心出现和闭合的年龄才能正确诊断肘关节的常见损伤。肘部骨化中心共有6个,其中肱骨远端为4个,即肱骨内髁、肱骨外髁、肱骨内上髁和肱骨外上髁。儿童肘关节周围各骨化中心出现的时间不一，最早出现的肱骨外髁也要到1岁左右，未骨化的骨骺及软骨板在X线片上不显影，临床上容易误诊及漏诊，因此应引起临床上足够重视。有文献报道：肱骨远端全骨骺分离误诊率较高，可达38.2%。本组病例中有8例被放射科诊断为肘关节脱位，2例被诊断为肱骨外髁骨折，初诊误诊率高达50%。误诊的主要原因在于缺少对肱骨远端骨骺解剖的正确认识。故肱骨远端全骨骺分离的诊断和鉴别诊断尤为重要。有学者提出关节造影、CT、磁共振成像(MRI)可以提高诊断率，但由于检查时间长、患儿难以配合等因素，临床应用受到一定限制。近年来，有学者强调B超是一种重要的诊断工具，因为它可以清楚地看到软骨性骨骺，尤其在急诊时作为一种廉价、有效、非侵入性的诊断工具具有重要的应用价值[3-4]。但骨关节超声检查往往对检查者要求较高，且检查时超声探头对受伤组织处的刺激可能导致患儿疼痛无法配合完成检查。目前X射线检查仍然是儿童肘关节创伤的主要检查方法。主要应与肘关节脱位、肱骨外髁骨折相鉴别[5]：(1)肘关节脱位。肘部骨化中心均未出现前，X射线容易与肘关节脱位相混淆；但2岁半以前肘关节脱位极其罕见，诊断为肘关节脱位应相当慎重；而肱骨远端全骨骺分离的特点是肱骨远端的骨骺连同尺桡骨的近端一同向内、向后移位，往往可见肱骨远端尺侧小碎块。(2)肱骨外髁骨折MilchⅡ型：该型骨折可以导致肘关节不稳，出现肘关节脱位或半脱位，骨折远端多向外侧移位，也可出现向内移位，但往往可见肱骨远端桡侧肱骨外髁骨折碎块。

肱骨远端全骨骺分离的治疗选择上一直存在争议。以往的研究认为此类损伤属于Salter-HarrisⅠ型或Ⅱ型骺板损伤，位于肘关节屈曲与伸展平面以内，会发生重塑，不一定需要切开复位，故多采用保守治疗手法复位石膏外固定[6]。但越来越多的学者认为手法复位效果欠佳或易发生骨折再移位，从而出现肘内翻及其他远期并发症。NUCHARIN等[7]报道保守治疗肘内翻畸形发生率高。还有学者则认为骨折复位不良是造成肘内翻的主要原因[8]。故目前多采用闭合或切开复位、经皮克氏针内固定术[9-10]。闭合复位有骨折复位欠佳的局限性；切开复位骨折复位确切，但往往被认为有损伤血管、神经可能，创伤大，可能导致关节功能障碍。如何在保证解剖复位和不影响肘关节功能之间达到平衡是现在研究的热点问题，手术医生开始尝试各种切开复位方式。常规入路选择主要有后路切口及内外侧联合切口[11]。后路切口对骨折断端显露充分，但存在对肘关节功能干扰大的缺点；内外侧联合切口创伤大且有损伤尺神经风险。后有学者采用前路切口，断端暴露好且对肘关节干扰小，但有损伤肘前血管、神经风险[12]。因此，本课题组探索1种创伤小且能确保解剖复位的方式，而有限切开复位治疗肱骨髁上骨折的成功给我们带来了启示。林凯[13]报道，有限切开复位经皮克氏针内固定治疗儿童难复性GartlandⅢ型肱骨髁上骨折能减轻手术损伤，减少手术时间、住院及恢复时间，有利于患者术后的恢复与功能锻炼，其临床疗效较闭合复位法更优，有推广价值。肱骨远端全骨骺分离实际上是一种低位肱骨髁上骨折，与肱骨髁上骨折治疗类似。故近期有学者尝试采用有限切开的办法治疗肱骨远端全骨骺分离，但尚缺乏大宗病例报道。本研究采用肱骨远端外侧小切口有限切开，切口长约3 cm(以手指足够探入即可)，手术时间短，断端不需做过多剥离显露，骨膜剥离器撬拨骨折端即可复位，创伤小，不需二次手术，骨折固定可靠，术后即可进行功能锻炼。本研究结果显示：两组术后关节功能恢复情况、肘关节伸直角度、肘关节屈曲角度比较，差异无统计学意义(P>0.05)；与手法复位组比较，有限切开复位组肘关节提携角更大，Flynn评分优良率更高，差异有统计学意义(P<0.05)。证明有限切开复位克氏针内固定治疗肱骨远端全骨骺分离技术优势明显，有一定推广价值。但本研究由于存在样本量小、随访时间短等局限性，长期效果还有待观察。

综上所述，肱骨远端全骨骺分离诊断和治疗手段有待完善。有限切开复位克氏针内固定治疗肱骨远端全骨骺分离，疗效肯定，关节功能恢复好，大大降低了肘内翻发生率，并发症少，不失为一种较好的治疗选择。