低频r TMS联合FES治疗脑卒中恢复期伴下肢痉挛及运动功能障碍患者的效果

王艳艳

东莞市康复医院神经康复科，广东东莞 523000

脑卒中恢复期患者常伴有以膝过伸、步态异常表现为主的下肢痉挛障碍，且患侧大脑半球运动皮质兴奋性降低[1]，严重影响患者运动功能和日常生活活动能力，大大缩短患者回归家庭和社会的进程。临床常在脑卒中常规药物和康复治疗基础上辅以功能性电刺激（functiona lelectrical stimulation，FES）治疗，FES属低频电刺激，预先编定程序作用于受累肌肉，利用即时效应刺激感觉和运动神经。临床实践发现，FES对体表电极控制不够准确，难以准确捕捉小肌肉，导致患者无法完成准确动作，限制了下肢痉挛的改善和运动功能提高的治疗效果[2]。低频rTMS（repetitive transcranial magnetic stimulation，rTMS）是一种非侵入性新技术，可调控大脑运动皮质兴奋性，改善大脑运动兴奋失衡[3]，两者联用可能会有效改善亚急性期AIS患者运动功能。故该研究方便选取2020年11月—2021年5月收治的60例患者为研究对象，探讨低频rTMS联合FES治疗脑卒中恢复期伴下肢痉挛及运动功能障碍患者的临床疗效。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

经患者、家属签署知情同意书及医院医学伦理委员会批准，方便选取该院收治的60例脑卒中恢复期患者作为研究对象，按照计算机分组法分为对照组（n=31）和观察组（n=29）。对照组男18例，女13例；年龄38～72岁，平均年龄（51.36±13.01）岁；卒中类型：脑梗死24例，脑出血7例。观察组男14例，女15例；年龄37～70岁，平均年龄（50.96±12.98）岁；卒中类型：脑梗死25例，脑出血4例。两组患者一般资料对比，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。纳入标准：①符合脑卒中恢复期诊断标准[4]，并经头颅CT或MRI检查确诊，均为首次发病；②MMSE评分＞17分；③经改良Ashworth（MAS）痉挛量表评定伴有一定程度痉挛。排除标准：①头颅内有金属异物者；②癫痫病史及癫痫家族史者；③有颅压增高者。

1.2 方法

两组均进行脑卒中常规药物和康复治疗。

对照组：在常规治疗基础上配合FES治疗，参数设置：Imax为80 mA，输出脉冲电压max为130 Vp，脉宽100～300μs，脉冲重复频率20～45 Hz。患者取坐位，嘱患者全身放松，将两电极片分别置于患侧下肢腓骨头（阴极）和胫前肌（阳极）。初始参数设置：频率30 Hz，脉宽100μs，根据患者耐受情况逐渐增加电流强度，直到引出患侧下肢足背伸、外翻动作。让患者站立位行走，FES刺激仪可智能检测患者步行周期，在迈步时给予低频电刺激，引出踝背伸动作。20 min/次，1次/d，6次/周，共治疗4周。

观察组：在常规治疗基础上辅以低频rTMS联合FES治疗，参数设置：刺激频率0～100 Hz，脉冲320～360μs，磁场强度1.5～6 Tesla。患者取坐位，嘱患者全身放松，低频重复经颅磁刺激器选用圆形线圈，与患者头部呈90°，刺激患者健侧大脑半球第一躯体运动区域。参数设置：频率1 Hz，运动阈值强度90%，10个脉冲为一个序列，每个序列周期为15 s，相邻序列间隔2 s。20 min/次，1次/d，6次/周，共治疗4周。治疗结束后立即进行FES治疗，治疗方法与频率周期均同对照组。

两组均观察至治疗结束后。

1.3 观察指标

下肢痉挛程度：于治疗前后采用MAS痉挛量表评定。量表分为0～4分（0、1、1+、2、3、4）6个等级，等级对应相应分数，分别为0分、1分、1.5分、2分、3分、4分，分数越高，表示痉挛程度越严重。

下肢运动功能：于治疗前后采用下肢FMA评分量表评定。量表共7项，17小项，每项最高2分，总分34分，分数与下肢运动功能呈正比。

日常生活活动能力：于治疗前后采用MBI量表评定。量表共10项，总分100分，分数越高，生活活动能力越好。

1.4 统计方法

采用SPSS 22.0统计学软件处理数据，计量资料采用（±s）表示，进行t检验；计数资料采用[n(%)]表示，进行χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

治疗前，两组患者MAS、FMA及MBI评分比较，差异无统计学意义（P>0.05）；治疗后，两组FMA、MBI评分均较治疗前提高，且观察组高于对照组；两组MAS评分较治疗前降低，且观察组低于对照组，差异有统计学意义(P＜0.05)。见表1。

表1 两组患者下肢痉挛程度、下肢运动功能和日常生活活动能力对比[（±s），分]

表1 两组患者下肢痉挛程度、下肢运动功能和日常生活活动能力对比[（±s），分]

注：与同组治疗前比较,*P＜0.05

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3 讨论

脑卒中恢复期患者常伴有不同程度下肢痉挛，导致压力性损伤概率上升，压力性损伤又会加重痉挛程度，从而形成恶性循环，严重影响患者运动功能和日常生活活动能力。临床常在药物治疗和康复治疗基础上辅以FES治疗，FES是按照编程程序利用低频脉冲电流刺激受累肌肉，弥补肢体丧失的运动功能。但临床实操时，很难将FES电极片精准作用到受累肌肉皮肤上面，限制下肢痉挛的改善和运动功能提高的治疗效果[5]。低频rTMS可在大脑皮层产生连续、重复的感应电流，降低健侧大脑运动皮质对患侧的抑制，提高患侧兴奋性。低频rTMS联合FES可以改善脑卒中恢复期患者的下肢痉挛及运动功能[6-7]。

脑卒中后下肢痉挛可能与上运动神经元通路损伤有关，阻断了正常的向下传导，降低了对下运动神经元的抑制作用，使下肢肌肉收缩活动增强[8-10]。FES以神经肌肉电刺激为作用原理，通过低频电流刺激已丧失功能的器官和肢体，产生即时效应诱发患侧受累肌形成代偿运动，促进本体感觉逐渐恢复，重塑大脑神经功能。另外，FES可通过增加胫前肌等受累肌肉的本体感觉输入，唤起丧失运动功能的肢体运动再学习，促进大脑重塑，形成新的传导通路，实现神经对肌肉的再支配，从而提高肢体运动功能[11-12]。王娟等[13]运用FES配合节奏型听觉刺激治疗脑卒中患者发现可改善患者平衡功能和步态异常。张顺喜等[14]将正常行走模式的FES应用于脑卒中患者，发现5 min时间即可改善患者的步行功能，但是未对长期疗效进行研究。低频rTMS产生的连续、重复的感应电流可调节大脑皮层兴奋性，促进脑卒中损伤后上运动神经元信号向下正常传导，并降低对下运动神经元的抑制，改善过度兴奋的痉挛程度。因脑卒中患者打破了正常大脑半球因交互抑制达到的平衡状态，低频rTMS可有效降低健侧大脑皮质兴奋性，缓解对患侧大脑的抑制程度，提高受累侧大脑半球对脊髓运动神经元的控制能力，逐渐恢复两侧半球原有的平衡状态，从而改善脑卒中患者运动功能[11,15-16]。

该次研究结果显示，治疗前，两组各评价指标评分比较，差异无统计学意义（P>0.05）；治疗后，两组Fugl-Meyer（FMA）、改良Barthel指数（MBI）评分均较治疗前提高，且观察组FMA（31.18±2.40）分、MBI（84.70±7.23）分高于对照组（P＜0.05）；两组改良Ashworth（MAS）评分较治疗前降低，且观察组MAS（1.10±0.08）分低于对照组（P＜0.05），这与张英等[2]在相关研究中得出，rTMS联合FES治疗后，两组患者FMA、BMI评分均高于治疗前，且观察组FMA、BMI评分分别为(40.16±5.18)分和(62.16±12.62)分，高于对照组FMA、BMI评分(30.48±4.35)分和(43.71±10.79)分，观察组各项指标均优于对照组（P＜0.05），与该文所得结果相近。说明低频rTMS联合FES可改善脑卒中恢复期患者下肢痉挛程度，提高患者运动功能和日常生活活动能力。低频rTMS联合FES分别作用于上、下运动神经元，兴奋整个神经传导通路，增加患者本体感觉输入，从而改善患者下肢痉挛程度，提高运动功能和日常生活活动能力。黄华垚等[11]设置低频rTMS联合FES组和伪刺激联合FES组对比两组对亚急性期AIS的治疗效果，发现前者可显著改善患者下肢痉挛及运动功能，并且未出现患者不耐受、癫痫等不良反应，安全性高。说明低频rTMS联合FES可进一步增强治疗效果。

综上所述，低频rTMS联合FES能有效改善脑卒中恢复期患者的下肢痉挛程度及运动功能水平，提高患者日常生活活动能力。