感染期复发性耳前瘘管手术的疗效分析

黄金樵，陈秀芬，胡伟群，潘志勇

莆田学院附属医院耳鼻咽喉科，福建莆田 351100

耳前瘘管是临床上很常见的先天性外耳疾病，为人体发育过程中第1、2鳃弓的耳郭原基融合不全形成的遗迹，系多基因相关病，多伴有家族史，国内抽样调查发现其发病率达1.2%[1]。先天性耳前瘘管为一狭窄的盲管（瘘管），深浅长短不一，可呈分支状，瘘管的开口较小，多位于耳轮脚前[2-3]。瘘管堵塞后经常发生细菌感染，感染后局部易并发脓肿形成或皮肤溃烂，经药物及局部切开引流等处理后，局部症状均可缓解，难以彻底清除，可反复发作[4]。耳前局部形成反复的脓肿及瘢痕，演变为复发性耳前瘘管，局部容易反复感染，迁延不愈，患者的身心健康、经济负担等均可受到影响。患儿换药不配合度不高，且长期换药给儿童身心带来极大恐惧感。因此，探索合适的治疗方法对于感染期复发性耳前瘘管尤为重要。便利选取该院于2016年6月—2019年12月收治的复发性耳前瘘管患者共78例，将治疗情况进行比较，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

该项目研究所有入选患者为便利选取的该院住院患者，均系单耳发病，感染部位位于耳前皮肤，均在患者及其家属的知情同意下开展研究，且已通过莆田学院附属医院伦理委员会批准。依据感染期和非感染期、两种不同的手术方式进行分组，共分成3组：A组25例、B组27例、C组26例。A组25例为感染期复发性耳前瘘管患者，采用控制感染的同时行颞浅筋膜外耳前炎症组织扩大切除术。B组27例为非感染期复发性耳前瘘管的患者行颞浅筋膜外耳前组织扩大切除术。C组26例为感染期复发性耳前瘘管患者，通过传统的方法治疗，先采取先局部切开排脓，切口勤换药，当感染控制、局部炎症消失后再采取传统的瘘管切除术。统计一般资料，A组：男14例，女11例；年龄5～65岁，平均年龄（25.8±12.5）岁；复发感染史1～360个月；既往手术1次13例，2次7例，3次以上2例,仅单纯穿刺或切开排脓3例。B组：男13例，女14例；年龄4～72岁，平均年龄（28.5±11.6）岁；复发感染史2～480个月；既往手术1次15例，2次7例，3次以上5例，所有病例均经过切开排脓。C组：男12例，女14例；年龄3～66岁，平均年龄（26.3±10.8）岁；复发感染史0.5～540个月；既往手术1次11例，2次6例，3次以上3例，仅单纯穿刺或切开排脓6例。3组性别、年龄等两两比较差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 术前准备及麻醉方法 患侧术前耳周备皮约发迹上2～3横指，采取气管内插管全身麻醉或局部麻醉，其中气管内插管全身麻醉45例，局部麻醉33例。局麻药配置：取0.1%盐酸肾上腺素（国药准字H42021700）0.02 mL加入1%利多卡因（国药准字H42021839）10 mL中。所有患者手术切开前先用亚甲蓝（国药准字H32024827）经残余瘘管口或脓肿处皮肤注入染色，再用上述配好的适量局麻药做耳前皮肤附近浸润麻醉，以减轻术中、术后疼痛和减少术野渗血。

1.2.2 手术方法 A组直接采用颞浅筋膜外的耳前炎症组织扩大切除术，具体分耳轮脚前有无瘘口两种：①当耳轮脚前仍有瘘口时，则沿瘘口及脓肿处分别做梭形切口，先追踪瘘口及其囊袋至耳轮脚软骨处，向深面分离病变组织到达面部浅表肌肉筋膜系统（SMAS）中的颞浅筋膜，然后继续向前下方分离，若两个切口间有正常皮肤可保留，则可穿隧道下方与脓肿处的梭形切口汇合；若脓肿范围大，则汇合成一个大切口，然后沿着颞浅筋膜层平面继续向上、前、下分离至脓肿处附近的炎症肉芽及瘢痕组织，肉芽多可用半圆刀片刮除，扩大切除至炎症组织与正常组织交界，连续完整切除该区域内的残余瘘管、附着的部分耳轮脚软骨及耳前病变组织。②当病变处由于既往手术造成耳轮脚前无瘘口时，则直接在脓肿处做大梭形切口，分离深达颞浅筋膜平面，追踪炎症肉芽、瘢痕组织、残余瘘管及其囊袋至耳轮脚软骨处，周围至正常组织交界，该平面内的耳前病变组织一并切除。术中用双极电凝止血，最后关闭术腔时根据其大小决定是否行邻近组织皮瓣转移修复术。总体来说，该手术的四周边界为炎症组织与正常组织交界处，深面为颞浅筋膜层，保持在颞浅筋膜层上面手术，可避免损伤颞浅血管和面神经的分支。B组非感染期复发性耳前瘘管患者，并采用同A组方法行颞浅筋膜外的耳前组织扩大切除术手术。C组感染期复发性耳前瘘管患者，先采取局部穿刺或切开排脓，切口勤换药，当感染控制、局部炎症消失后再采取传统的瘘管切除术。3组所有患者术中均对术腔以稀释成2:1的碘伏和生理盐水反复冲洗，以5-0可吸收线内翻缝合皮下组织，以达到消灭死腔，减轻缝合张力。

术后观察局部伤口是否红肿，是否渗液，及其颜色、量、性质。

1.3 观察指标

手术后临床疗效根据临床随访结果判定，参考评定标准如下：Ⅰ级愈合即患者手术后切口无感染，愈合良好；Ⅱ级愈合即患者手术后切口有轻度感染，愈合不良，可伴有切口轻度裂开，但经过多次门诊换药后局部形成瘢痕愈合；复发即手术后有残余的耳前瘘管或上皮组织，术后再发感染[5-7]。所有患者随访时间均为1年以上，其中Ⅰ级、Ⅱ级愈合之和为治愈率，属于达到临床治愈。

1.4 统计方法

采用SPSS 22.0统计学软件对临床数据进行分析，计量资料以（±s）表示，采用t检验和F检验；计数资料以[n(%)]表示，采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 3组患者的临床疗效对比

所有患者术后均接受局部换药和常规抗感染治疗，术后共有14例患者切口愈合不良，经门诊多次换药处理后达到Ⅱ级愈合，术后A、B组患者各有1例复发，C组9例复发。A组和B组的治愈率、复发率比较，差异无统计学意义（χ2=0.000、0.000，P=1.000、1.000）。A组和C组的治愈率、复发率比较，差异有统计学意义（χ2=5.761、5.761，P=0.016、0.016）。B组和C组的治愈率、复发率比较，差异有统计学意义（χ2=6.372、3.908，P=0.012、0.048），见表1。

表1 3组患者临床疗效比较

2.2 感染期复发性耳前瘘管的术前、术中及术后情况

术前见局部伤口肉芽组织形成，皮肤破溃，表面少许脓性分泌物附着；术中根据局部感染情况，采用以瘘管为中心和或感染病灶为中心的单梭口或双梭口切口。见图1、图2、图3、图4。

图1 感染期复发性耳前瘘管术前

图2 感染期复发性耳前瘘管术中切口

图3 感染期复发性耳前瘘管术中创面

图4 感染期复发性耳前瘘管术后缝合

3 讨论

耳前瘘管发生部位分支多，形似树枝，难以彻底切除干净，如何完整切除感染期耳前瘘管的手术成为防止复发的最有效途径[8-9]。耳前瘘管切除术本身难度并不是很大，但复发率高，术中容易形成上皮及耳郭软骨等部分残留，手术难以一次性根治切除，有文章报道复发率最高可达43%[10]。相关研究认为术后复发常与手术方式的选择有关；与术中未完全切除瘘管相关软骨、瘘管分支难以辨认、瘢痕粘连导致瘘管走向改变及切除范围不足等是引起复发的主要原因[11]。韦明壮等[12]认为预防术后复发，不单与术中完全切除瘘管及其分支、病变软骨、感染病灶三者有关，术前炎症程度及控制情况也很关键，不一定需要待炎症完全控制或完全排脓至瘢痕形成，但需待局部炎症红肿、疼痛症状好转后手术，可降低术后复发率。

复发性耳前瘘管是既往经过多次的瘘管切除或切开排脓术后，表现为耳前皮肤局部瘢痕，常伴有局部囊实性肿物，伴或不伴局部瘘管口[13]。其主要是由于耳前术区瘢痕纤维组织增生，或炎症肉芽肿性改变，造成瘘管局部变窄、改道或中断，再加上瘘管多分支且复杂走行，随着残余瘘管上皮角化物的不断脱落堆积和扩张而复发，继发细菌感染时局部脓肿形成，病情反复，迁延不愈[14]。

当前感染期耳前瘘管的治疗方式大多数通过为抗感染消炎的同时联合局部处理，包括局部切开排脓、局部穿刺及药物冲洗、切开后反复换药等方法，直至局部炎症消失，伤口瘢痕愈合，以达到治愈或争取二次手术的目的[15-16]。然而，患者经过多次切开排脓、局部冲洗及反复换药等操作后，会不断形成新鲜的肉芽组织，使伤口迁延不愈，时间久了促进局部瘢痕组织的增生，导致了病变部位炎症组织粘连、解剖结构紊乱，使病变组织容易残留而复发，增加了二次手术的难度，最终患者既延长了病程，也影响患者的日常生活和增加经济负担[17-18]。相关研究报道治疗感染期耳前瘘管的有效手术方式，包括单纯瘘管切除、瘘管和感染灶平行切口，“8”字型切口、延伸至耳后的局部扩大切除、耳上入路的局部扩大切除、显微镜或放大镜下瘘管切除和其他改良术式等方法；以及术中亚甲蓝和探针的应用，但哪种为最佳术式并无定论[19-21]。

随着临床实践的不断深入，结合感染期复发性耳前瘘管的胚胎学、病因学、组织病理学及局部解剖学等特点，该研究对感染期复发性耳前瘘管切除术进行不断地改进和总结，提出通过颞浅筋膜外耳前组织扩大切除术，必要时辅以邻近组织皮瓣转移修复，力求一次性彻底治愈，提高治愈率。该研究通过对3组患者的分析显示，A组、B组应用该术式的治愈率分别达到96.00%和96.30%。为了降低感染期耳前瘘管的复发率。王红梅等[22]试着通过对感染期耳前瘘管及局部炎症组织在内的整块状切除的手术方式进行治疗，治愈率高达95%，获得良好临床效果。胡伟群等[7]对复发性耳前瘘管感染期采用耳前根治术，治愈率达95.5%。王林等[23]对感染期及复杂性耳前瘘管采用耳前组织扩大切除术，总治愈率达97.14%。王晓锋等[15]对感染期和非感染期耳前瘘管均行手术治疗后发现两者治愈率相仿，这与该研究的结果相似。该研究表明，应用该术式后其治愈率相对较高，与当前常见的耳前组织整块切除术、耳前根治或扩大切除术等相当，进一步证实该研究术式的良好运用效果，且感染期手术可以达到与非感染期相当的治愈率，在整个过程中缩短治疗时间，减轻患者的痛苦。C组采用传统瘘管切除术，其治愈率为65.38%，考虑可能与该术式较保守有关，因切除组织范围小，术中视野暴露受限，深度未及颞浅筋膜，粗暴分离粘连组织，使残余的瘘管断裂、部分上皮残留或种植、附着处软骨处理不彻底等，从而导致复发。

综上所述，对于感染期复发性耳前瘘管患者，建议考虑尽早手术切除，可以避免反复的脓肿切开引流和换药。采用颞浅筋膜外耳前组织扩大切除术，结合术腔大小可辅以邻近组织皮瓣转移修复，该术式不但彻底切除病变组织，避免邻近重要血管神经的损伤，而且复发率低，费用节省，疗效肯定，无特殊医疗设备要求。