超声引导下胸椎旁神经阻滞复合全身麻醉在后腹腔镜肾脏手术中的应用对减少并发症发生率的价值分析

张再旭，马东晖，林建

1.福建省厦门长庚医院麻醉科，福建厦门 361026；2.福建省漳州市医院麻醉科，福建漳州 363000

术后多模式镇痛和围术期神经阻滞是疼痛管理的良好选择；其中尤以椎旁神经阻滞（paravertebralblock，PVB）应用广泛，能为盆腔、腹部、胸部手术提供良好镇痛，而胸椎旁神经阻滞 （thoracic paravertebral block，TPVB）可用于心脏手术、乳腺手术、胸科手术以及上腹部手术围术期麻醉镇痛，还可用在神经根炎性疼痛、慢性胸壁疼痛和癌痛治疗[1-2]。既往研究指出胸椎旁神经阻滞能有效治疗术后急性疼痛，降低术后一年慢性疼痛发生率，其提供的镇痛效果与硬膜外阻滞相当，且相比之下在维持氧合通气参数上表现更好，并且能降低尿潴留、低血压等并发症发生率[3-4]。近年来，不断有研究指出TPVB用于开放性及腹腔镜肾脏手术中能提高安全有效的镇痛效果，为进一步明确超声引导下TPVB复合全身麻醉在后腹腔镜肾脏手术中应用效果以及对并发症的影响，研究纳入所在医院2017年9月—2020年6月收治的70例全麻下腹腔镜肾脏手术患者为对象开展研究，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

研究经医院医学伦理委员会批准。随机选取70例患者为研究对象。据随机数表法分为两组。观察组男21例，女14例；平均（54.54±7.34）岁；体质指数（23.87±2.12）kg/m2；美国麻醉医师协会分级（ASA）Ⅰ、Ⅱ为10例、25例。对照组男23例，女12例；平均（54.46±7.12）岁；体质量指数（23.98±2.09）kg/m2；美国麻醉医师协会分级（ASA）Ⅰ、Ⅱ为12例、23例。两组一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。纳入标准：年龄18～69岁；BMI 18～28 kg/m2；ASAⅠ、Ⅱ级。排除标准[5-6]：未签署知情同意书者；合并严重脏器功能不全，术后需ICU治疗者；凝血功能异常者；麻醉药物过敏者；长期使用精神类药物者；慢性疼痛者；肿瘤、感染、瘢痕者；恶性高热病或家族有病史者；哺乳期及妊娠期女性。

1.2 方法

术前禁食6 h，禁水2 h，建立外周静脉通道，静脉滴注15 mL/（kg·h）钠钾镁钙葡萄糖注射液（国药准字H20051995；规格：500 mL）。监测心率、心电图等体征。全麻诱导阻滞完成后约20 min给予全麻诱导：静脉注射1.5～2.5 mg/kg丙泊酚（国药准字H20123138；规格：20 mL：0.2 g）、0.2～0.4μg/kg瑞芬太 尼 [国药准字H20113508；规格：2 mL:0.1 mg(以芬太尼计)]、0.6 mg/kg罗库溴铵（国药准字：H20030197；规格：50 mg/5 mL），睫毛反射消失行面罩给氧，3～5 min后气管插管机械通气；术中根据需求对呼吸频率、呼吸比、潮气量进行调节，ETCO2维持35～45 mmHg。术中行2.5%～8.5%地氟烷（国药准字：H20170089；规格：240 mL）吸入，持续泵注瑞芬太尼维持麻醉深度，间断注射罗库溴铵保持肌松。术后停止地氟烷吸入和瑞芬太尼泵注，将氧流量调大，给予静脉自控镇痛泵缓解疼痛。恢复自主呼吸后单次静脉给予4 mL甲硫酸新斯的明注射液（国药准字H31021570；规格：1 mL：0.5 mg）、2 mL硫酸阿托品注射液（国药准字H34021900；规格：1 mL：0.5 mg），气管导管拔管指征：VT＞6 mL/kg。胸椎旁神经阻滞：全麻诱导完成后监测有创动脉压，并使用超声引导患侧椎旁间隙穿刺，穿刺针为D型神经丛刺激针（国械注进号：20153153032），确定穿刺位置胸椎棘突（T11和T9双穿刺点），彩色多普勒超声诊断仪和6～10 MHz高频探头行纵截面扫描（探头长轴平行于脊柱中线并旁开2～2.5 cm）确定椎体和穿刺点，超声探头长轴垂直于脊柱完成横截面扫描，判断椎旁结构；10 cm 7号腰椎穿刺针经超声探头外侧端进针，沿着椎板外缘进针刺破横突间韧带，针尖到达胸椎旁间隙预期位置，回抽无脑脊液、无血后缓慢注射药液。观察组注射0.25%罗哌卡因（国药准字H20140763；规格：10 mL/100 mg）+0.5μg/kg右美托咪定[国药准字H20183149；规格：2 mL/200μg（按右美托咪定计）]，两个穿刺点共30 mL；对照组两个穿刺点共注射30 mL生理盐水；15～20 min后确认平面和阻滞效果。

1.3 观察指标

T0为入手术室静息；T1为术前15 min；T2为手术进行15 min；T3为手术开始30 min；T4为手术开始1 h；T5为术毕。记录T0～T5两组患者收缩压（SBP）、动脉平均压（MAP）、心率（HR）数据和术后1、6、12、24 h疼痛视觉模拟评分（VAS）分值，对比两组镇痛满意评分（术者用10分制打分，分值越高越好）、镇痛持续时间、瑞芬太尼用量和并发症。

1.4 统计方法

2 结果

2.1 两组术中SBP、MAP、HR比较

T0、T1时两组SBP、MAP、HR比较，差异无统计学意义（P>0.05）；T2～T5时两组SBP、MAP、HR均较T0降低，但观察组较对照组高，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1 两组术中SBP、MAP、HR比较（±s）

表1 两组术中SBP、MAP、HR比较（±s）

注：与对照组比较，*P＜0.05

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2.2 两组术后疼痛情况对比

术后1、6、12 h,观察组VAS分值较对照组低，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2 两组术后疼痛VAS评分对比[（±s）,分]

表2 两组术后疼痛VAS评分对比[（±s）,分]

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2.3 两组镇痛效果、药物用量对比

两组镇痛满意评分比较，差异无统计学意义（P>0.05）；与对照组比较，观察组镇痛持续时间更长，瑞芬太尼用量更低，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表3。

表3 两组镇痛效果和药物用量对比（±s）

表3 两组镇痛效果和药物用量对比（±s）

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2.4 两组并发症对比

观察组共2例恶心，5例寒战，1例低血压，1例皮肤瘙痒，发生率为25.71%（9/35）。对照组共4例恶心、3例呕吐，6例寒战，1例低血压，1例皮肤瘙痒，发生率为42.86%（15/35）。两组并发症发生率比较，差异无统计学意义（χ2=2.283，P=0.131）。

3 讨论

胸椎旁间隙由胸膜壁层和脊柱间疏松结缔组织构成，经过椎间孔与硬膜外间隙连通，在某个椎旁间隙注入局麻药物容易向毗邻椎旁间隙扩散从而形成多节段麻醉效果；脊神经根从椎间孔穿出，于椎旁间隙内走行至胸椎横突前下方，其前方是肺脏及胸膜，故椎体横突是PVB解剖标志[7-8]。既往许多研究指出TPVB能提供与硬膜外阻滞媲美的镇痛效果，且在维持体征，降低并发症上具有良好效果[9-10]。但传统TPVB依靠人体解剖标志穿刺，通过压力检测定位和阻力小时定位判断穿刺针位置，成功率不高，容易导致血管和神经损伤，引起严重并发症[11-12]；而近年来超声技术快速发展，能获得良好神经图像，选择合适探头能提高分辨率和穿透性，指导TPVB操作[13]。在该研究中通过超声扫描可见椎旁肌群及肋横突、横突韧带以及胸膜和肺胀组织，精准定位穿刺点，并指导穿刺针走向，注射麻醉药物时，超声可见药液在胸膜外侧增加并呈现弱回声团，胸膜向前压低肺组织，对整个TPVB操作具有指导意义。

在对患者生命体征影响上，T2～T5时两组SBP、MAP、HR均较T0降低，但观察组较对照组高。谢力等[14]研究者指出，观察组（超声引导胸椎旁神经阻滞复合全身麻醉）术中HR、MAP、SBP等指标较对照组（单纯全身麻醉）更稳定（P＜0.05）。该研究结果与其结论一致，提示与单纯全身麻醉比较，复合TPVB所导致的机体应激和生命体征变化更小，更利于术中体征平稳维持。考虑与观察组瑞芬太尼用量更低从而减少对SBP、HP、MAP的影响有关。镇痛效果方面，该研究术后1、6、12 h观察组VAS分值较对照组低（P＜0.05）；两组镇痛满意评分相近（P>0.05）；对照组镇痛持续时间为（7.78±1.24）min，观察组镇痛持续时间为（9.11±1.65）min更长（P＜0.05）。与吴丹等[15]研究者指出，超声引导下TPVB复合全麻在后腹腔镜生长手术患者中，与单纯全麻相比，前者患者术后1～12 hVAS疼痛评分更低（P＜0.05），镇痛持续时间[前者为（9.12±1.43）min，后者为（7.44±1.45）min，前者镇痛持续时间优于后者（P＜0.05）]更长的结果一致。考虑TPVB复合全身麻醉术后疼痛程度更轻是因为：TPVB镇痛是通过向椎旁间隙注射麻醉药物，并浸润到肋间神经和其背侧支、交感神经、交通支等达到镇痛目的，麻醉药物扩散并作用于腰丛或到达硬膜外腔，组织腰部某及神经后根支配的躯体感觉；15 mL0.5%布比卡因用于慢性疼痛患者TPVB中能产生5个阶段躯体神经阻滞，并伴随8个节段交感神经阻滞，其椎旁神经阻滞作用范围广，能更好缓解疼痛[16]。该研究两组均采用多模式镇痛方案，能减少用药量，并提高术后镇痛效果，这符合快速康复外科理念中术后进行多模式镇痛，尽量减少阿片类药物使用的理念；观察组胸椎旁间隙穿刺针为D型神经丛刺激针，其针头不是斜面，对组织并非切割而是将其推开，有利于术后康复，也符合加速康复外科理念。安全性方面，该研究两组两组并发症发生率相似（P>0.05），提示增加TPVB并不增加并发症发生率，安全性高。增加TPVB后安全性较高的原因有：在超声引导下实现TPVB可视化操作，与传统解剖定位相比提高进针精准度，缩短操作时间和阻滞起效时间，减少并发症[17]。既往研究者指出对36例患者行超声引导TPVB，能显示侧面胸椎旁间隙图像，阻滞成功率高达100%，未发生明显相关并发症[18]。该研究选择6～10 MHz高频探头能提高椎旁间隙辨认度，避免或减少毗邻组织损伤，操作时穿刺靶点为安全三角部位，能避免全脊髓麻醉、气胸等风险；操作中穿刺针贴着探头进针，并实时观察进程，降低穿刺难度，提高安全性。在用药方面，观察组镇痛药物用量低于对照组，减少了因为镇痛药物用量问题引起的呕吐、恶心等并发症，观察组不良反应较对照组少（发生率更低，更适合当下快速康复外科理念中减少术后并发症，促进康复的理念）的重要原因。

综上所述，超声引导TPVB复合全身麻醉在后腹腔镜肾脏手术中具有更好镇痛效果，安全性高，不良反应性少，值得应用。