亚健康失眠人群不同中医证型舌象的分布规律

张碧青，梅建强，胡 瑶，王晨曦

(1. 河北中医学院，河北 石家庄 050091;2. 河北中医学院第一附属医院，河北 石家庄 050011)

亚健康状态指在健康(即第一状态)和疾病(即第二状态)之间的一种既非健康也非疾病的状态[1]，其已经成为严重威胁人类健康状态的主要杀手之一。据相关调查数据显示，我国社会成员中处于亚健康状态的人群已高达75%，其中失眠人群占42.6%[2]。现代医学对失眠的定义，是以频繁而持续的入睡困难(≥30 min)和/或睡眠维持障碍(整夜觉醒次数≥2次)并导致睡眠感不满意(通常≤6h)为特征的睡眠障碍。失眠症可孤立存在，也可与精神障碍或躯体疾病等共病，且可伴随多种觉醒时的功能损害[3]。在我国传统医学中，失眠称为“不寐”“不得眠”“夜不瞑”“目不瞑”“不得卧”等，并将不寐病细化为不同的中医证型，但其辨证分型因医者不同而很难有统一的论断。《临证验舌法》中记载:“凡内外杂证，无一不呈其形，著其气于舌……据舌以分虚实，而虚实不爽焉;据舌以分阴阳，而阴阳不谬焉;据舌以分脏腑、配主方，而脏腑不差，主方不误焉。危急疑难之顷，往往无证可参，脉无可按，而唯以舌为凭;妇女幼稚之病，往往闻之无息，问之无声，而唯有舌可验。”由此可见，舌象可为临床辨证分型的诊断提供强有力的指导。本研究初步探讨了亚健康失眠人群的中医证型、舌象特征及其二者的分布规律，旨在为进一步研究和建立亚健康失眠人群辨证论治体系提供强有力的临床数据支撑。

1 资料与方法

1.1失眠诊断标准 参照《中国精神障碍分类与诊断标准》[4]中有关非器质性失眠症的诊断标准：①以入睡困难、睡眠维持困难、多梦易醒、睡眠深度不够、睡眠时长不足等主观症状为主诉；②上述所见症状发生每周不少于3次且反复出现超过30d；③过度关注睡眠状态，常常忧心睡眠质量过低； ④睡眠质量差给患者正常生活和工作带来较大困扰，引发不适的主观情绪。

1.2纳入标准 ①符合以上失眠诊断标准的患者；②身体检查无明显疾病，但平素易疲劳，反应能力、适应能力等减退，创造、创新能力较弱，常常有种种自我不适感；③精神及表达能力正常，除外重大躯体及精神心理疾病等引起的继发性失眠。

1.3排除标准 ①酒精或药物滥用者；②近1个月内服用过镇静安定类药物、抗抑郁及抗焦虑药物者；③合并心脑血管病等重大疾病者；④患有口腔疾病或口腔状态欠佳，不利于舌象观察者。

1.4一般资料 按照上述标准，入选2018年11月—2019年11月在河北省中医院特需门诊就诊的亚健康失眠患者260例，其中男90例(34.62%)，女170例(65.38%)；年龄(45.2±15.3)岁。

1.5研究方法 统计分析患者中医证型分布频率(频率=频数/病例总数×100%)及中医证型与年龄、舌形、舌色、苔质、苔色的关系。

1.5.1中医证型辨证方法 参考《中医内科学》[5]中不寐辨证分型标准和《中医病机指导下舌脉为主辨治失眠体会》[6]，结合临床观察，将失眠分为肝火扰心证、肝郁气滞证、胃失和降证、心脾两虚证、心胆气虚证、心肾不交证、肝肾阴虚证、阴虚火旺证。符合相关证型表现者即可诊断为该证型，若病情复杂难辨或各证型兼夹出现者则诊断以主要证型为要。

1.5.2年龄分组方法 参考文献[7]我国年龄划分标准将入选患者分为3个年龄组：青年人(18～35岁)组77例，男26例，女51例；年龄(25.6±5.1)岁。中年人(35～59岁)组100例，男42例，女58例；年龄(49.5±6.2)岁。老年人(≥60岁)组79例，男22例，女57例；年龄(61.9±4.2)岁。

1.5.3舌象观察方法 参考《中医诊断学》中舌诊方法进行，嘱患者端坐并张口，令其将舌体自然伸出口外，舌尖略向下伸，舌面舒展，保持舌体的松弛状态(对于伸舌用力过大者，嘱其消除紧张、放松舌体，以免影响舌体的观察)；在自然光线下肉眼观察并记录舌象信息，包括舌质(舌态、舌形和舌色，因本次研究各患者舌态无明显区别故不在记录范围内)和舌苔(苔色和苔质)，排除染苔(如食物残渣、药物等)及刮苔等人为因素对舌象的影响。每次舌诊持续时长不得超过10 s，若需重复观察，需患者休息3 min后方可再次进行。舌象的诊断由2名主治医师以上的中医师按照统一标准同时出具。其中舌质中舌色包括淡白舌、淡红舌、鲜红舌、绛舌、青紫舌5类；舌形包括苍老舌、娇嫩舌、瘦薄舌、胖大兼齿痕舌、点刺舌、裂纹舌6类；苔色分为白苔、黄苔、灰黑苔3类；苔质分为厚苔、薄苔、腻苔、腐苔、润/滑苔、干/燥苔、少/无苔7类。

1.6统计学方法 应用SPSS 22.0统计软件对所搜集整理的数据进行统计学分析，中医四诊信息采用频数分析，差异比较用2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1亚健康失眠患者中医证型分布情况 中医证型分布频率由高到低依次为肝郁气滞证18.46%(48/260)、肝肾阴虚证16.92%(44/260)、心肾不交证16.54%(43/260)、肝火扰心证12.31%(32/260)、胃失和降证11.15%(29/260)、阴虚火旺证10.77%(28/260)、心脾两虚证8.85%(23/260)、心胆气虚证3.46%(9/260)、其他证型1.54%(4/260)。主要中医证型为肝郁气滞证、肝肾阴虚证、心肾不交证；其次为肝火扰心证、胃失和降证、阴虚火旺证、心脾两虚证，此4种证型所占比例相近；心胆气虚证及其他证型出现频率相对较低。

2.2亚健康失眠患者中医证型与年龄关系 青年人组：各证型出现频率相差较大，其中肝郁气滞证(28.57%)、肝火扰心证(19.48%)为常见证型，其次为心肾不交证(12.99%)、胃失和降证(11.69%)、肝肾阴虚证(9.09%)、阴虚火旺证(9.09%)，心胆气虚证(5.19%)和心脾两虚证(3.90%)相对较少。中年人组：各证型出现频率差异性较青年人组小，其中心肾不交证(21.00%)、肝肾阴虚证(20.00%)为常见证型，其次为肝郁气滞证(16.00%)、胃失和降证(13.00%)、阴虚火旺证(11.00%)、肝火扰心证(10.00%)，心脾两虚证(7.00%)和心胆气虚证(2.00%)较少。老年人组：各证型出现频率差别也不明显，其中肝肾阴虚证(21.52%)最为常见，其次为心脾两虚证(16.46%)、心肾不交证(15.19%)、肝郁气滞证(12.66%)、阴虚火旺证(12.66%)，胃失和降证(8.86%)和心胆气虚证(3.79%)较为少见。见表1。

表1 亚健康失眠患者不同中医证型与年龄的关系 例(%)

2.3亚健康失眠患者中医证型与舌形的关系 患者以瘦薄舌(25.00%)、苍老舌(21.88%)为主，娇嫩舌(20.70%)、裂纹舌(19.92%)次之，胖大见齿痕舌(7.42%)、点刺舌(5.08%)较为少见。其中肝郁气滞证(50.00%)、肝火扰心证(37.50%)、胃失和降证(34.49%)以苍老舌为常见，肝肾阴虚证(56.83%)以瘦薄舌为常见，心肾不交证以娇嫩舌(27.91%)和裂纹舌( 25.57%)为主，阴虚火旺证(32.14%)、心脾两虚证(47.83%)、心胆气虚证(66.67%)常见娇嫩舌。亚健康失眠患者不同中医证型间舌形情况比较差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 亚健康失眠患者不同中医证型与舌形的关系 例(%)

2.4亚健康失眠患者中医证型与舌色的关系 患者以鲜红舌(29.69%)最为多见，其次为淡红舌(21.09%)，淡白舌(15.23%)、绛舌(17.58%)、青紫舌(16.41%)出现频率较少且相差不明显。其中肝郁气滞证(52.09%)以青紫舌为主，肝肾阴虚证(63.64%)、心肾不交证(48.84%)、肝火扰心证(59.37%)以鲜红舌为主，胃失和降证(44.83%)、阴虚火旺证(60.72%)以绛舌为主，心脾两虚证(60.87%)、心胆气虚证(55.56%)以淡白舌为主。亚健康失眠患者不同中医证型间舌色情况比较差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 亚健康失眠患者不同中医证型与舌色的关系 例(%)

2.5亚健康失眠患者不同中医证型与舌苔的关系

2.5.1苔色 患者以黄苔( 51.17%)最为多见，其次为白苔(47.66%)，灰黑苔(1.17%)极为少见。其中心胆气虚证(77.78%)、肝郁气滞证(72.92%)、心脾两虚证(69.57%)、胃失和降证(65.52%)主见白苔；肝火扰心证( 84.37%)、阴虚火旺证( 78.57%)、心肾不交证(58.14%)、肝肾阴虚证(56.82%)主见黄苔。亚健康失眠患者不同中医证型间苔色情况比较差异有统计学意义(P<0.05)。见表4。

表4 亚健康失眠患者不同中医证型与苔色的关系 例(%)

2.5.2苔质 患者以干/燥苔(31.65%)最多，其次为薄苔(26.56%)，少/无苔(20.70%)、厚苔(14.84%)，腻苔(3.13%)、润/滑苔(2.34)、腐苔(0.78%)较为少见。其中肝火扰心证(53.13%)、心肾不交证(51.16%)、肝肾阴虚证(43.18%)主见干/燥苔，心胆气虚证(77.78%)、心脾两虚证(52.17%)、肝郁气滞证(41.67%)、胃失和降证(27.59%)主见薄苔，阴虚火旺证(50.00%)以少/无苔为主。亚健康失眠患者不同中医证型间苔质情况比较差异有统计学意义(P<0.05)。见表5。

表5 亚健康失眠患者不同中医证型与苔质的关系 例(%)

3 讨 论

健康的概念目前已从生物医学模式转化成生物-心理-社会这样全新的医学模式。健康不再是指没有病魔缠身，还应该是一种身体上、心理上以及社会适应能力上都和谐的状态。亚健康是指介于健康与疾病之间的状态或者说过程，其范畴具有一定的广延性，属于中医治未病的范畴[8-9]。亚健康失眠是指亚健康人群的非器质性病变而引起的失眠症，表现为入睡困难、寐而不酣、早醒多梦、甚至彻夜不眠等(每周至少3次，并持续3个月以上，精神活动效率下降，妨碍社会功能等)[10]。中医认为失眠多由情志所伤、饮食不调、劳逸失度、久病体虚等因素引起机体气血失和，阴阳失调，阳不入阴，进而心神不安、神不守舍而发病。病位主要在心，涉及肝胆脾胃肾，病性有虚实之分、阴阳之别。失眠病机虽复杂难辨，但不外乎阳盛阴衰、阴阳失交：一为阴虚不能纳阳，一为阳盛不能入阴。《灵枢·大惑论》论述失眠的病机为“卫气不得入于阴，常留于阳。留于阳则阳气满，阳气满则阳跷盛，不得入于阴则阴气虚，故目不瞑矣”。《临证指南医案·不寐》阐述:“不寐之故，虽非一种，总是阳不交阴所致。”但亚健康失眠人群因心理、生理和社会环境等因素影响，常形成表现各异的证型，如辨治不当，会导致患者出现各类负面情绪[11]。其中阳亢不能入阴者，若因失治误治阳气进一步亢盛，可能导致焦虑性失眠；阴虚不能纳阳者，若失治误治可能导致抑郁性失眠。故辨证是否准确对疾病的治疗至关重要。

《内经》记载：“善诊者，察色按脉先别阴阳。”屠渐斋云:“辨舌欲知脏腑，当先观其舌形。”[12]可见，舌形的观察对于疾病辨证论治具有重要意义。《临证验舌法》云:“内外杂证,无一不呈其形,着其色于舌。”舌为五脏六腑之外候，无论是生理上，还是病理上，二者都是相互反应、相互关联的[13]。《医门棒喝》中有言：“观舌质可验其证之阴阳虚实，审苔垢即知邪之寒热浅深。”说明对舌苔的观察分析对于分辨疾病的病位深浅、区别病邪性质、推断病情发展有着不可或缺的意义。

本研究通过搜集整理260例亚健康失眠患者的资料显示，亚健康失眠患者中女性占比远高于男性，主要中医证型为肝郁气滞证、肝肾阴虚证、心肾不交证；舌形以瘦薄舌、苍老舌为主，娇嫩舌、裂纹舌次之；舌色以鲜红舌最为多见，其次为淡红舌多见；苔色以黄苔最为多见，其次为白苔；苔质以干/燥苔最多。青年人中，肝郁气滞证、肝火扰心证常见；肝郁气滞证以苍老舌、青紫舌、白苔、薄苔为主，肝火扰心证以苍老舌、鲜红舌、黄苔、干/燥苔为主。中年人中，心肾不交证、肝肾阴虚证常见；肝肾阴虚证以瘦薄舌、鲜红舌、黄苔、干/燥苔常见，心肾不交证以娇嫩舌和裂纹舌、鲜红舌、黄苔、干/燥苔为主。老年人中，肝肾阴虚证最为常见；肝肾阴虚证以瘦薄舌、鲜红舌、黄苔、干/燥苔为主。提示亚健康失眠患者正气亏虚不甚，邪气侵及不深，病势较轻，病位尚浅，病性以热证居多，表现为热、动、黄、燥等一派征象；青年人以邪实为主，表现为逐渐向实热证转化的发展趋势，以阳不入阴之不寐为主；中老年人则以正虚居多，尤以阴虚为本并向阴虚火旺、心肾不交的证型转变，以阴不纳阳之不寐为主。虽然亚健康失眠患者病轻邪浅，但病情病势也会随着体质等因素有变化，焦虑症与失眠之间，往往互相胶着，循环影响。现如今，随着社会生活节奏加快、工作强度及精神压力的增大，焦虑性失眠的患者日益增加[14]。正如《景岳全书》记载:“劳倦思虑太过者，必致血液耗亡，神魂无主，所以不眠。”

总之，亚健康失眠人群不同证型间舌象有一定的差异性及分布规律，为亚健康失眠的临床辨证论治提供了一定临床数据支持。

利益冲突：所有作者均声明不存在利益冲突。