常规针刺联合远端取穴与局部阿是穴埋线治疗肩背肌筋膜炎的疗效对比观察

王政研，鲜琦琦，张巍，张楠，潘超然

（1.四川省中西医结合医院，四川 成都 610041；2.成都中医药大学，四川 成都 610075）

肩背肌筋膜炎是由于机体姿势维持不当，肩背部筋膜肌张力长期处于异常状态，受外部温度变化及反复摩擦影响，肌纤维因缺血、变性产生无菌性炎症，甚至粘连、增厚［1］，并有激发点形成。肩背肌筋膜炎主要临床表现为肩背部疼痛、活动障碍，患者自觉肩背部肌肉僵滞、重压感，严重时影响生活质量及工作效率。我国肌筋膜炎发病率为9.57%［2］，患病总人数高于美国10～20倍［3］。该病临床病程长，药物疗效欠佳，容易反复发作，应引起足够重视［4］。穴位埋线是在中医经络理论指导下，在穴位点按、针刺基础上的创新发展［5］，临床观察显示，以局部痛点取穴埋线为主，联合针刺治疗肌筋膜炎收效良好［6-7］。远治作用一直是腧穴效应的重要组成部分，笔者临床应用手三里、肩痛穴埋线联合针刺治疗肩背肌筋膜炎疗效满意，且与局部阿是穴埋线治疗比较优势明显，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

本研究的患者均为2019年11月—2020年12月四川省中西医结合医院亚健康中心门诊收治的患者。用简单随机数字法，按入组先后顺序将纳入的70 例肩背肌筋膜炎患者分为治疗组及对照组各35 例。期间，治疗组因个人原因脱落2 例，对照组因个人原因脱落1 例，因未完成数据采集而剔除3 例，最终完成64 例，治疗组33例，对照组31例。

两组患者治疗前性别、年龄、病程比较，差异无统计学意义（P＞0.05），组间资料具备可比性，见表1。本研究经本院伦理委员会审批，批准号为：2017 KY-034。

表1 两组患者基线资料比较

1.2 诊断标准

1.2.1 中医诊断标准

参考国家中医药管理局2012年颁布实施的《中医病证诊断疗效标准》［8］中针对背肌筋膜炎的诊断依据拟定。①有不同程度的劳损、感受风寒湿等外邪、外力损伤后治疗不当或长期伏案史；②自觉肩背部区域疼痛不适，有沉重感、僵硬、酸楚感，或伴有不同程度的肩背部活动受限；③其疼痛在阴雨天或劳累后加重，多与天气情况的变化有关，且具有反复发作的特点；④肩背部区域按压时有明显的压痛，查体时可触及局部肌肉紧张、板滞，并有条索、结节可扪及；⑤影像学检查无明显阳性体征。

1.2.2 西医诊断标准

根据1997年《中药新药临床研究指导原则（第三辑）》［9］中肩背肌筋膜炎临床表现拟定。①好发于肩背部，起病缓急不一；②主要表现为肩背部肌肉疼痛、酸楚、僵硬，伴有不同程度的活动障碍；③查体时肩背部有局限性压痛，并可触及结节、条索，重压有酸痛感，压痛部位常见于斜方肌中下束、冈上肌、冈下肌等处。

1.3 纳入标准

①符合肩背肌筋膜炎中、西医诊断标准者；②年龄20～55岁；③单侧发病患者；④就医前2周内未使用药物或其他治疗手段治疗者；⑤无针灸及埋线禁忌证者；⑥签署知情同意书者。

1.4 排除标准

①施术部位局部皮肤有感染或深部有脓肿者；②年老体弱、孕妇、素体极虚或有精神异常疾患及高血压、糖尿病患者；③伴有严重心脑血管及肝、肾等脏器疾患者；④凝血功能异常或有其他出血倾向性疾病者；⑤对金属或蛋白质过敏者。

1.5 治疗方法

1.5.1 针刺治疗

选穴为肩髃、肩髎、肩井、大杼、天宗、膈俞。患者采取俯卧位，进行局部穴位常规消毒，肩髃及肩髎直刺进针约20～40 mm，肩井针尖方向宜朝向肩峰外侧斜刺约8～12 mm，大杼、膈俞朝后正中线方向斜刺约12～20 mm，天宗斜刺约12.5～25 mm，常规针刺以平补平泻法为主，针刺得气后，留针30 min。针刺总疗程20 d，每天针刺治疗1次，连续治疗6 d后，休息1 d，共治疗18 d。

研究所用针具为苏州医疗用品厂有限公司生产的华佗牌一次性使用无菌针灸针，规格为φ0.25 ×25 mm、φ0.25×40 mm、φ0.25×50 mm。

1.5.2 手三里、肩痛穴埋线

治疗组在针刺治疗的基础上进行远端取穴（手三里、肩痛穴）埋线。

手三里穴在前臂背面桡侧，阳溪与曲池穴连线上，肘横纹下2寸处。肩痛穴位于小腿前外侧，腓骨小头与外踝高点连线的上1/3处，即足三里穴下1.5寸，上巨虚穴上1.5寸，偏于腓侧1寸［10］。

手三里穴、肩痛穴采用交叉取穴原则，左侧肩背痛取右侧穴位埋线，右侧肩背痛取左侧穴位埋线。针刺治疗结束后休息15 min，患者取仰卧位，将埋线穴位用记号笔定位，局部常规安尔碘消毒，操作前提前用无菌医用剪刀将胶原蛋白线剪成约1 cm 长的小段，医者用镊子夹取埋线线体，置入7 号一次性埋线针针体内（此时埋线针头内的针芯稍退后），左手拇指、食指及中指配合提捏有标记的穴位处皮肤，右手拇指和示指、中指捏持针柄，腕部用巧劲将针刺入穴内，手三里、肩痛穴均垂直进针约13～15 mm，行小幅度提插捻转手法，得气后局部有酸麻胀痛感，左手辅助右手食指、中指固定针体，右手拇指指腹将针芯下压，使线体留于穴内，然后右手持埋线针缓慢退出皮外，针孔处以无菌纱布按压片刻止血，敷无菌止血贴，嘱患者缓慢活动肩背部，局部保持干燥、清洁48 h。每10 天埋线1 次为1 个疗程，共治疗2个疗程。

1.5.3 局部阿是穴埋线

对照组在针刺治疗的基础上进行局部阿是穴埋线。

阿是穴取患侧肩胛上角周围及肩胛骨内侧缘揣按有明显“快然”感的痛点2个［11-13］。

对照组埋线操作体位为俯卧位，肩背局部穴位埋线操作时，严格遵循“提捏进针法”，将局部肌肉提捏，透皮后缓慢进针，不可行大幅度提插手法，将线体置入肌肉层后，退出埋线针，同时松开辅助手，余操作步骤及治疗疗程同治疗组。

1.6 临床疗效判定指标

根据《中药新药临床研究指导原则（第三辑）》肌筋膜炎的疗效判定标准［9］。参考尼莫地平法公式：N=（治疗前评分-治疗后评分）/治疗前评分×100%，将SF-MPQ 总积分按以上公式计算疗效指数，并将疗效分为临床痊愈、显效、有效、无效。临床痊愈：疗效指数≥95%；显效：70% ≤疗效指数＜95%；有效：30% ≤疗效指数＜70%；无效：疗效指数＜30%。

1.7 观察指标

1.7.1 疼痛程度指标

采用简易McGill 疼痛问卷表（McGill Pain Questionnaire，SF-MPQ）［14］，由熟知填表流程的医师进行指导（非暗示或诱导），除视觉模拟评分（VAS）需患者自行评定外，疼痛分级指数（Pain Rating Index，PRI）及现时疼痛强度（Present Pain Intensity，PPI）均由患者口述，专业医师记录。

1.7.2 软组织损伤症状体征评价

根据《中药新药临床研究指导原则（试行）》中“中药新药治疗软组织损伤的临床研究指导原则”的软组织损伤症状分级量化表［15］修订，评估患者各相关症状的分值与权重，结合肩背肌筋膜炎患者软组织损伤程度，拟定临床软组织损伤症状体征分级量化表，并进行评分。

1.8 统计学方法

采用SPSS 23.0 软件对本次试验最终数据进行分析，计量资料以均数±标准差（±s）表示。计数资料采用卡方检验；因本次研究样本量偏少，故采用Shapiro-Wilk（W检验）为正态性检验方法，计量资料根据是否符合正态分布分别采用t检验和非参数检验；通过P值判定是否存在统计学差异，P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 临床疗效比较

治疗组与对照组总有效率分别为93.94% 和87.1%，愈显率分别为69.7%和38.71%，愈显率差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2 两组患者临床疗效比较［例（%）］

2.2 简易McGill疼痛（SF-MPQ）评分比较

两组SF-MPQ 评分与治疗前比较，均显著降低，差异有统计学意义（P＜0.01）。治疗后，治疗组评分低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。随访时与治疗后比较，治疗组SF-MPQ 评分明显降低，差异有统计学意义（P＜0.05），随访时两组间比较有统计学意义（P＜0.01）。见表3。

表3 两组患者治疗前后及随访时SF-MPQ评分比较（±s，分）

表3 两组患者治疗前后及随访时SF-MPQ评分比较（±s，分）

注：与治疗前比较，＃P＜0.01；与对照组比较，■P＜0.05，△P＜0.01；与同组治疗后比较，★P＜0.05。

随访时2.29±1.07△★4.23±1.48 0.000-5.099组别治疗组对照组P值Z/t值例数33 31治疗前18.85±1.97 18.35±2.11 0.928 0.969治疗后3.88±4.01＃■5.39±2.11＃0.029-2.190

2.3 软组织损伤症状体征评分比较

与治疗前比较，两组软组织损伤症状体征评分均显著降低，差异有统计学意义（P＜0.01）。治疗后，治疗组评分低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。治疗组随访时与治疗后比较，软组织损伤症状体征评分明显降低，差异有统计学意义（P＜0.05），随访时两组间比较有统计学意义（P＜0.05）。见表4。

表4 两组患者治疗前后及随访时软组织损伤症状体征评分比较（±s，分）

表4 两组患者治疗前后及随访时软组织损伤症状体征评分比较（±s，分）

注：与治疗前比较，＃P＜0.01；与对照组比较，■P＜0.05，▲P＜0.05；与同组治疗后比较，★P＜0.05。

随访时2.23±1.23★▲2.94±1.63 0.041-2.041组别治疗组对照组P值Z/t值例数33 31治疗前22.18±3.16 22.32±2.60 0.601-0.194治疗后2.85±1.20＃■3.48±1.12＃0.040-2.053

3 讨论

肩背肌筋膜炎可归于“痹证”“痹病”范畴［16］，《素问·长刺节论篇》介绍“筋与筋痹”的关系为“病在筋，筋挛节痛，不可以行，名曰筋痹”，因此肩背肌筋膜炎亦可归于筋痹。《素问·痹论》曰：“风寒湿三气杂至，合而为痹也”。《济生方·痹》亦云：“皆因体虚，腠理空疏，受风寒湿气而成痹也”。可见，肩背肌筋膜炎的病因病机多因劳累或病后正气不足、筋脉受损，加之外邪入侵导致气血濡养不能，筋脉拘急而痛。

《灵枢·经筋》有关经筋病治疗原则提到“以知为数，以痛为输”，表明针刺病变部位可以治疗疼痛性疾病。肩背肌筋膜炎病位在肌筋膜层，属经筋病范畴，发病部位主要位于斜方肌下束、肩胛提肌、冈上肌、冈下肌等处［17］，累及足太阳、手太阳、手阳明经循行所过之处。本研究选取肩髎、肩髃、肩井、大杼、天宗、膈俞等穴位施以常规针刺，采用平补平泻手法，可达疏通肩部经络，行气活血止痛之功效。

《灵枢·终始》谈及针刺病程久、病邪较深的疾病时，应刺入深层并留针以候气。同时，可借助行针手法调节经络之气，帮助机体达到阴阳平和状态［18］。穴位埋线疗法［19］正是在经络理论基础上，借助埋线针及线体对穴位产生的刺激作用，联合线体吸收过程中的长期刺激作用，达到疏经通络、调节气血、扶正祛邪、调节阴阳的作用。现代研究表明，埋线线体可刺激机体发生变态反应，致敏淋巴细胞使线体发生分解及液化，转化为多肽物质，并带动机体进入应激状态，同时纠正免疫球蛋白状态，产生双向调节作用［20］。

阿是穴出自《备急千金要方·灸例》中，以穴位的近治作用为主。文献研究显示［21-23］，阿是穴在埋线治疗肌筋膜炎的临床研究中应用频次最高。阿是穴为病灶部位引起疼痛的纤维结节或肌束，查体时患者诉酸麻胀痛部位或医者手下觉有“条索”等感应明显部位，可认为是相对而言比较敏感的压痛点［24］。通过对此“病变局部”的埋线治疗，可以刺激局部血液循环，加快局部炎症吸收，缓解肌肉痉挛及疼痛症状。本研究结果证实，常规针刺联合局部阿是穴埋线对肩背肌筋膜炎疗效明显。

肩痛穴为平衡针灸法治疗肩背疾病时的效穴［25］，可调节机体痛觉感受器，提高痛阈，改善肩部血运，加速炎症组织吸收，缓解组织粘连，治疗肩背疼痛［26］。《席弘赋》中有“肩上痛连脐不休，手中三里便须求”的表述，《胜玉歌》有“臂疼背痛针三里，头风头痛灸风池”的表述，明确了手三里治疗肩背疾患的作用。研究显示手三里有镇痛抗炎作用，可以缓解机体肌肉痉挛症状［27］。本临床观察结果显示，常规针刺联合肩痛穴和手三里穴埋线对肩背肌筋膜炎疗效明显。

《标幽赋》中提及“更穷四根三结，依标本而刺无不痊”，对“根结”理论的阐述说明了四肢经气对胸腹、头面滋养的重要性。四肢为诸阳之本，刺激远端肘膝关节以下的穴位，更有利于经气传达至身体各处，促进躯干气血运行［28］，以往也有针刺治疗头痛的研究证实远端取穴优于局部选穴［29］。本研究显示常规针刺联合远端取穴埋线疗效优于联合局部阿是穴埋线，在改善患者疼痛症状及软组织损伤症状体征方面均优势明显，与上述观察结论一致，而且远期疗效维持较好，值得临床推广应用。