肝失疏泄对化疗后三阴性乳腺癌患者认知功能及神经内分泌功能的影响

王冰，孙士玲*，周思雨，关徐涛

（1.河南中医药大学第一附属医院，河南 郑州 450000；2.河南省职工医院，河南 郑州 450000）

根据最新美国癌症中心公布的数据，全世界女性恶性肿瘤患者中，乳腺癌占比最高，大概每年的新发病例约为266 120 例，而且乳腺癌病死率逐年攀升［1］。国内2015年的数据显示，乳腺癌在女性恶性肿瘤中的发病率排名第一［2］。三阴性乳腺癌（TNBC）作为乳腺癌的独立亚型其主要的特征是雌激素与孕激素受体（ER、PR）阴性以及2-receptorfactor growth epidermalhuman均为阴性的一类特殊类型的乳腺癌，这种病理类型在全部乳腺癌中占10%～20%［3］。三阴性乳腺癌患者多数发病年龄较轻，且肿瘤范围相对较大，具有明显的侵袭性与复发转移性。目前对于乳腺癌的治疗主要有外科手术治疗、放化疗、内分泌治疗以及靶向治疗。随着治疗手段以及各种新药的问世，乳腺癌患者的存活期得到了延长，乳腺癌患者的五年生存率较其他实体瘤有着明显的优势，达68.1%～93.2%［4］。但是三阴性乳腺癌患者的分子靶点内分泌治疗与靶向治疗均无明显效果，因此治疗手段以化疗为主，这部分患者的生存质量则更应受到重视。近年来有关化疗后认知功能障碍（CICI）的研究越来越被认可，尽管化疗能够让病人生存获益，但化疗的毒副作用对于认知功能的影响不可忽视。故研究化疗对三阴性乳腺癌患者造成的认知功能减退，消除或减低化疗所引起的患者认知功能衰退过快对于认知衰老和肿瘤康复领域的认识有着重大的指导意义。中医学认为，化疗造成的认知功能障碍可归于“痴呆”和“呆病”的相关范畴，乳房归经于“肝”，大部分乳腺癌患者都有着轻度心理疾病的表现，比如焦虑、抑郁。现代中医把焦虑、抑郁都归属于情志类病痛。而情志不舒引发了疏泄失司，进而引起各个脏腑功能障碍，五脏之气血无法濡养于脑，从而引起呆病，故笔者团队在前期研究中指出，肝疏泄失司是导致认知功能衰老加速中的重要一环［5］，此逻辑理论在人和动物实验中均已经得到支持，但在病理学相关的研究中仍为空白，所以笔者选用三阴性乳癌患者的化疗后状态作为观察目标，评估情绪特质各异的乳癌患者相关认知功能指标和肝失疏泄程度，乃至各自的神经内分泌功能，试图揭开三阴性乳癌患者化疗后认知功能减低的中医成因及其科学理论支持。

1 资料与方法

1.1 一般性资料和分组

本实验通过了本院的伦理审核，最终选取了178例自愿签订入组同意书的患者（通过发放艾森克人格问卷从485 例中筛选出178 例），均来自河南中医药大学第一附属医院门诊及病房患者。

利用N量表（来源于EPQ量表成人版）得分进行两组区分，依据N量表计算得出粗分，再根据常模得到标准分T 值。根据既往研究，T 值＞61.5 分为典型情绪不稳定型，T值＜38.5分为典型情绪稳定型（中间数值的患者进一步排除）。根据得分余下的60 例三阴性乳癌患者根据年龄和受教育程度进行1∶1匹配。

1.2 纳入标准

①三阴性乳腺癌患者化疗后状态较好，年龄18～65 岁；②了解受试情况并自愿配合入组试验；③无视听障碍。

1.3 排除标准

①自身既往患有影响认知功能的相关疾病；②患有精神类疾病者；③既往有癫痫发作，血管性痴呆或阿尔茨海默病患者；④颅内占位性病变者；⑤自身情况不能完成问卷调查及相关检测者；⑥预期生存时间有限，不确定能完成预期受试者。

1.4 剔除与脱落标准

①研究途中因各种事由不能配合，自行退出及失访的患者；②再次复核系错误纳入者。

1.5 观察指标

①应用Eysenck Personality Questionnaire（EPQ）的中文修订版评估各组患者情绪稳定与否以及个人性格特质。②通过Montreal Cognitive Assessment（MoCA）评价综合认知数据，其中涵盖了11 个部分，分别为语言、定向得分、注意力、视空间与执行、延迟回忆等。③是否存在肝气郁结以及郁结程度根据肝气郁结程度计分表计算所得，一般认为6分以上为阳性。④抽取两组患者空腹静脉血至EDTA抗凝采血管，2 500 r/min的速度离心15 min，上清液放在低温冰箱；应用酶联免疫吸附（ELISA）法测定血浆促肾上腺皮质激素（ACTH）、去甲肾上腺素（NE）、糖皮质激素（GC）的含量。

1.6 试剂及设备

低速离心机（KDC-1044，科大创新中佳分区）；酶标仪（ELX800，Biotek，美国）；高速冷冻离心机（SK30，美国Sigma 公司）；生化分析仪（Hitachi，7100，日本）；994 型-86 ℃超低温冰箱（美国热电）；显微照相仪（日本OLYMPUS公司）；人血浆酶免试剂盒。

1.7 统计学方法

使用SPSS22.0 统计软件，设定α=0.05（双侧检验），1-β=0.9，两组需要样本例数n=30。定量数据采用均数± 标准差描述，定性资料采用率来描述，组间比较采用配对t检验，P＜0.05 为差异有统计学意义。

1.8 质量控制

参与试验的辅助者，需要定时、定期收集问卷，不得向患者进行诱导答题，不得透漏个人倾向，不得对问卷填写者进行误导；质控人员再次认真审查核对，及时指出错误并进行纠正，保证试验结果真实准确。数据采用双录入法并抽样勘误。

2 结果

2.1 一般情况比较

本研究观察的485 例患者均为女性且年龄18～65 岁。其中情绪稳定性者82 例，占16.9%；情绪不稳定者96例，占19.8%。见表1。

表1 EPQ人格问卷N维度人群分布

2.2 认知功能结果比较

与情绪稳定组相比，情绪不稳定组的认知功能显著降低（P＜0.001），见表2。两组患者的认知域的得分进行比较，不符合正态分布，故应用Wilcoxon秩和检验，情绪不稳定组比情绪稳定组在语言、定向得分、注意力、视空间与执行、延迟回忆方面显著低于情绪稳定组（P＜0.001），两组间抽象、命名得分比较无统计学意义（P＞0.05）。见表3。

表2 两组认知功能总体比较（±s，分）

表2 两组认知功能总体比较（±s，分）

注：与情绪不稳定组比较，*P＜0.001。

认知功能19.80±2.07 27.17±0.75*-18.301＜0.001组别情绪不稳定组情绪稳定组t值P值例数96 82

表3 两组认知各领域比较［M（P25，P75）］

2.3 肝气郁结程度比较

以情绪稳定组作为参照对象，情绪不稳定组患者的肝气郁结症状程度评分显著升高（P＜0.001），见表4。

表4 两组肝气郁结程度评分比较（±s，分）

表4 两组肝气郁结程度评分比较（±s，分）

注：与情绪不稳定组比较，*P＜0.001。

认知功能16.53±2.81 5.00±2.24*17.556＜0.001组别情绪不稳定组情绪稳定组t值P值例数96 82

2.4 神经内分泌功能情况比较

与情绪稳定组相比，情绪不稳定组ACTH、NE 水平明显高于情绪稳定组，（P＜0.001），GC 水平两组比较无统计学意义（P＞0.05）。见表5。

表5 两组HPA轴三项指标比较（±s）

表5 两组HPA轴三项指标比较（±s）

注：与情绪不稳定组比较，*P＜0.001。

组别情绪不稳定组情绪稳定组t值P值GC（pg/mL）13.57±0.80 13.52±0.78 1.912 0.066例数96 82 ACTH（pg/mL）28.06±1.51 26.40±1.68*16.424＜0.001 NE（pg/mL）6.21±0.84 3.15±0.67*29.257＜0.001

3讨论

化疗后认知功能障碍（CICI）是在20世纪80年代提出的，CICI 主要是指肿瘤患者在化疗过程中或者是在化疗后出现的以记忆力、学习能力、注意力、逻辑推导能力、信息加工速度以及视空间能力等认知功能障碍。有17%～50%的乳腺癌患者在接受化疗后出现认知功能衰退的表现。WEFEL等对于乳腺癌CICI做了一项纵向的前瞻性研究，评估了化疗前后乳腺癌患者的认知功能，发现有20%～61%的乳腺癌患者在接受了标准剂量的化疗后可以出现学习记忆、执行能力在内的多种认知功能的改变［6］。CASTELLON 等证实化疗后的乳癌患者相比手术后的乳癌患者在语言表达能力、视空间能力以及视觉记忆力等多方面和认知功能相关的评分均显著减低［7］。NUDELMAN 等选取了3 组患者，分别为未化疗乳癌患者、化疗后乳癌患者以及健康人，先后进行核磁共振检查，证实化疗后患者双额叶及顶叶血流灌注减少并且存在前额叶灰质密度减低［8］。VAN 等对标准剂量化疗组、高剂量化疗组及健康人对照组各34 例，依次进行神经心理学评估，观察出现认知功能下降的受试者比例，结果高剂量组是标准剂量组的3.5倍，是健康受试者组的8.2倍。进一步说明了化疗药对认知功能的伤害可能与剂量相关［9］。2016年美国罗切斯特医学中心的Wilmot 癌症研究所就在JCO 上发表了大样本的研究成果，该研究提示：标准剂量的化疗就可造成长达6 个月的认知功能障碍。化疗的乳腺癌患者发生认知障碍的比例为45.2%，远远高于健康对照组的10%，并且发生的起始时间及持续时间跨度均不可预测，且存在多认知领域的功能受损，所以乳腺癌患者CICI 出现的症状也是各种各样［10］。我国学者也做了相关研究，乳腺癌患者无论激素受体表达情况如何均会出现认知功能障碍，但雌、孕激素受体阴性的患者比雌孕激素受体阳性患者更容易出现认知功能的受损，揭示了雌、孕激素受体的表达情况与乳腺癌CICI的相关性［11］。对于雌、孕激素及HER-2 均不表达的三阴性乳腺癌国内研究发现，此类受体均不表达的患者有着更明显的认知功能受损，该类情况发生的可能机制似乎和三阴性乳腺癌患者COMT（rs165599）基因多态性相关［12］，本课题研究结果均与以上研究成果相似。

人格特质对情绪的体验和调节不同，情绪不稳定者与情绪稳定者相比，对焦虑、抑郁以及愤怒等负性情绪具有较为频繁和深度的体验同时具有相对较高的唤醒水平，同时高神经质的个体对于生活中的抑郁、焦虑等负性情绪具有更为深刻的体验。TONG 等证实，厌恶、愤怒、悲伤等负面情绪更容易出现于高神经质个体［13］。POSNER研究发现，正常人对外界环境刺激时会偏向其中积极的信息进而保持其愉快的心情，而具有抑郁等负性情绪的个体会无法区分外界的环境信息更偏向于关注负性情绪［14］。心理障碍是肿瘤患者最常见的并发症之一，其中以抑郁最为常见，而在各种肿瘤中女性乳腺癌的抑郁发生率则是最高。在20世纪60年代就有学者开始关注乳腺癌的抑郁状态，目前的研究文献中对于乳腺癌抑郁的发生率统计不尽相同。2008年FANN 等分析了一份乳腺癌患者在确诊1年之间发生抑郁的情况，研究结果显示施行乳腺癌手术后10%～25%的患者会发生抑郁症［15］。LUUTONEN 等测试了276 名乳腺癌患者的神经心理状态，用贝克抑郁量表评估后，32.1%的患者判断为抑郁，其中19.4%的患者表现为轻度抑郁，剩余患者表现为中重度抑郁［16］。LEVKOVICH 等统计分析了95名乳腺癌患者在化疗后1～6 个月出现抑郁的发生率为67%［17］。王树宁等对243 例乳腺癌患者经过为期6～36 个月的评估，发现37.9%的患者被判定存在明显的抑郁症状［18］。杨明慧等通过研究显示，乳腺癌术后化疗后患者的抑郁发生率相对较高，且认知功能中记忆力、注意力、语言能力等下降较为严重，并且认知功能下降与抑郁状态相关［19］。本试验结论证实情绪不稳定的患者视空间与执行、定向、延迟回忆、语言、注意力方面均有明显受损，与以上结果相似，而两组在认知域命名和抽象方面比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。其原因可能是：其一，抽象和命名可能不是化疗后乳腺癌患者认知衰退的特征性表现；其二，命名和抽象可能与其他因素有关，如样本容量过小、量表设计的项目过于简单等。

HPA 轴可以释放多种激素，如糖皮质激素（GC）、促肾上腺皮质激素（ACTH）、促肾上腺皮质激素释放激素（corticotropin releasing hormone，CRH）等。由于HPA 轴的过度激活可使得下丘脑释放肾上腺皮质激素释放激素增多，从而导致垂体释放较多的ACTH，然而后者又可再次作用于肾上腺皮质，引起GC 水平的上升。大量现代研究表明，长期情绪调节不良，负性情绪积累可导致多种疾病，其中不乏认知相关性疾病［20］，如MCI、AD、抑郁症等，而这些也与HPA 轴的过度亢进有密切关系。HPA 轴功能持续亢进会导致皮质醇升高并激活糖皮质激素受体（GR），而GR 对应激反应十分敏感同时又十分容易受损，最终损坏海马神经细胞，致使海马体积缩小从而损伤认知功能，加速脑老化进程。FITZGERALD 等［21］研究发现，在应急状态下实验对象血浆中的糖皮质激素和促肾上腺皮质激素水平显著升高，且此方面的药物试验也取得相同的结果。动物实验研究发现，采用柴胡疏肝散作用于抑郁大鼠，发现其能改善抑郁样行为，并且能降低血浆中促肾上腺皮质激素的水平（P＜0.05）［22］。

临床研究方面，MCYER等发现抑郁症患者血浆中ACTH 水平高于普通人，经过规范抗抑郁治疗后，病情缓解程度与血浆中ACTH 浓度下降程度平行［23］。而两组患者GC 含量差异不明显的原因，可能是当机体受到外界不良情绪刺激时，造成HPA 轴功能紊乱，ACTH、GC、NE 等激素水平升高，GC 浓度升高后又会反馈性地抑制HPA 轴继续分泌激素，并且通过海马对HPA 轴进行负反馈调节，与情绪稳定患者相比，情绪不稳定患者的HPA 轴更加亢进，需要更多GC 来进行反馈性调节，所以经过抵消，两组患者GC 含量变化不大，有可能是选取样本数少所致。

《中医基础理论》中载：“肝主一身疏泄，其在志为怒，暴怒伤肝。”长期负性情绪的刺激势必会导致肝之疏泄功能失常，进而导致全身气机逆乱。头为诸阳之会，五脏之精华气血，六腑清阳诸气皆需汇聚于脑，才有神明之用，倘若气机逆乱，然气血不能正常输布于脑，则脑失濡养使得生机下降［24］。肝气郁结，气机不畅，清阳不升浊阴不降，气滞血瘀，阻塞经络之气的运行，导致津液运五脏六腑之气的功能异常，进一步加速呆病进程。中医学认为人是以五脏为中心，五脏功能协调统一是保持健康，延缓脑老化的前提，总的来说五脏的生理功能正常均表现在气机的升降出入协调。肝之疏泄功能调畅气机，使其通而不滞，散而不郁，五脏之气血阴阳随气机升降有序，五脏之气升生协调，化育有度则气血冲和，五脏安定而生机不息［25］。本课题研究结果显示，情绪不稳定组患者认知功能明显下降且肝气郁结程度相比情绪稳定组明显升高，与笔者团队既往提出的科学假说相符，为以后从肝论治化疗后认知功能障碍奠定了坚实的基础。

长期存在负面情绪，肝气郁结是导致化疗后认知功能骤然恶化的重要因素，其可能的基本机制与HPA轴的功能亢进有关。本研究为化疗加速认知功能衰退提供理论与临床依据，为化疗后认知功能障碍提供中医药的治疗思路，也为肿瘤患者化疗后康复治疗提供新认识。