灸贴补虚法干预慢性阻塞性肺疾病合并失眠*

蒋倩，李芳

河南中医药大学第三附属医院，河南郑州450008

慢性阻塞性肺疾病（chronic obstructive pulmonary disease，COPD）是一种慢性、进展性的呼吸系统常见疾病，其以气流受阻为主要特征，轻则发展成为肺源性心脏病、肺气肿，重则呼吸衰竭甚至死亡，致残率和病死率都较高［1］。随着我国老龄化社会的到来，COPD的发病率逐年增高，我国每年至少有2 700万患者受此困扰［2］。COPD急性加重期呼吸道阻塞、憋气等临床症状会使患者产生紧张、焦虑、担忧甚至恐惧等情绪，导致COPD患者失眠多发；另一方面，COPD稳定期长期咳嗽、咯痰等临床症状，导致患者不易入睡，睡后易醒，久之发生失眠。二者相互作用、影响，导致COPD患者并发失眠的发病率较高，约有85%的患者出现不同程度的失眠［3］，既给患者和家庭造成痛苦，也给社会造成经济负担。对于COPD并发失眠的患者要早预防、早发现、早疏通、早治疗，达到缓解失眠，稳定COPD疾病的目的。近年来，中医药在治疗COPD及其并发症方面发挥日益重要的作用，特别是艾灸、耳穴贴压等疗法具有非药物、适应证广泛、操作简便、无不良反应等特点，对于需要长期、大量用药的COPD 患者尤为适宜［4-5］。因此，采用灸贴补虚疗法，包括背部五脏俞穴（肝、心、脾、肺、肾）艾灸联合耳部五脏（肝、心、脾、肺、肾）耳穴贴压，治疗COPD并发失眠的患者70例，效果满意，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料选取河南中医药大学第三附属医院2019年7月至2019年11月收治的COPD稳定期并发失眠患者共70例，依入院的先后顺序，用随机数字表分为试验组和对照组各35例，经知情告知并签字同意后列为观察对象。两组患者一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。见表1。

表1 两组患者一般资料比较（±s，例）

表1 两组患者一般资料比较（±s，例）

组别n年龄／岁病程／年性别（男／女）35 66.15±10.83 9.22±2.51 17／18试验组对照组35 65.28±12.54 8.67±2.73 16／19

1.2 诊断标准

1.2.1 COPD诊断标准参照2017版《COPD诊断、治疗与预防全球策略》制定［6］，具体如下：①症状：慢性呼吸困难、咳痰等；②风险因素：吸烟史、职业接触史、呼吸道感染史等；③肺功能检查：此为必备条件，采用第1秒用力呼气容积（forced expiratory volume in 1 second，FEV1）／用力肺活量（forced vital capacity，FVC）标准，吸入支气管舒张药后FEV1／FVC＜70%，并排除其他肺部疾病。

1.2.2 COPD病程分期COPD稳定期：患者临床症状如咳嗽、咳痰、气短等临床症状稳定或轻微，或是以上临床症状恢复到急性加重前的情况。

1.2.3 COPD气流受限严重程度分级标准①Ⅰ级，轻度气流受限，FEV1／FVC＜70%，FEVl／预计值≥80%；②Ⅱ级，中度受限，FEVl／FVC＜70%，50%≤FEV1／预计值＜80%；③Ⅲ级，重度受限，FEVl／FVC＜70%，30%≤FEVl／预计值＜50%；④Ⅳ级，极重度受限，FEVl／FVC＜70%，FEVl／预计值＜30%。

1.2.4 失眠诊断标准依据第三版《中国精神障碍分类与诊断标准》关于失眠的诊断标准制定［7］。具体如下：①临床表现：睡眠障碍为主要临床表现，如入睡困难，睡后易醒，醒后难以入睡，多梦，甚则彻夜难眠，伴有白天疲惫乏力，记忆力下降等；②失眠每周至少发生3次以上，且持续时间1个月以上，严重影响生活和日间社会功能。

1.3 病例纳入标准①同时符合上述COPD和失眠的诊断标准；②年龄50～70岁，性别不限；③匹兹堡睡眠质量指数量表（Pittsburgh sleep quality index，PSQI）评分＞7分；④未参加其他临床试验者；⑤经告知同意，自愿参加试验者。

1.4 病例排除及中止标准①不符合诊断标准和纳入标准者；②存在严重肝肾、血液系统、肿瘤疾病者；③不能配合试验者；④不耐受或其他意外情况退出者；⑤精神病患者。

1.5 治疗方法

1.5.1 基础治疗两组均参照《慢性阻塞性肺疾病诊治指南》给予相关基础治疗［8］。如抗感染、吸氧、祛痰、平喘、镇咳等对症治疗，呼吸功能锻炼等，治疗过程中不使用镇静催眠药、抗抑郁症药物等有助于患者睡眠的药物。

1.5.2 试验组在基础治疗的同时，采用灸贴补虚疗法，包括背部五脏俞穴（肝、心、脾、肺、肾）艾灸联合耳部五脏（肝、心、脾、肺、肾）耳穴贴压治疗。具体操作：患者俯卧位，暴露后背，调节治疗室内温度适宜，选取膀胱经上肺俞、心俞、肝俞、脾俞、肾俞5个穴位，由上到下，每个穴位艾灸15 min左右，以皮肤微微发红为度，每次治疗选取一侧穴位，双侧交替进行，每天治疗1次，7 d为1个疗程，共治疗2个疗程。耳部五脏耳穴贴压，选取肝、心、脾、肺、肾5个耳部穴位为主，嘱患者坐位，以探针寻找耳穴肝、心、脾、肺、肾等穴位的敏感点，并进行标记，以体积分数75%酒精消毒后将王不留行籽用胶布固定在敏感点，进行按压并询问患者的主观感受，以患者按压点出现酸麻、烧灼感为度，每个穴位每次按压3 min左右，上午按压3次，下午按压3次，两耳交替进行，3 d更换1次，7 d为1个疗程，共治疗2个疗程。参照慢性阻塞性肺疾病的诊疗指南，根据患者病情轻重和病情变化，辨证选择神门、内分泌、交感、支气管等穴位。如失眠症状较重，在五脏耳穴的基础上加神门安神静心，内分泌调整阴阳以利睡眠；如患者COPD症状加重，加用支气管、交感等穴，行气降逆、止咳平喘。

1.5.3 对照组对照组在基础治疗的同时，仅应用耳部五脏穴位贴压，具体操作同试验组。

1.6 观察指标

1.6.1 PSQI［9］该评价量表用来评价患者睡眠情况。包括睡眠时间、睡眠质量、睡眠效率等7个因子，各个因子分别进行评价，各个分数相加为总分，分值越高，表明睡眠状况越差，失眠情况越重。PSQI总评分＞7分为睡眠障碍，分别在治疗前、治疗后对观察对象进行评估。

1.6.2 失眠严重指数量表（insomniaseverity index，ISI）［10］该量表主要对失眠的严重程度进行评估，评分越高，表示失眠程度越严重，分别在治疗前、治疗后对观察对象进行评估。

1.6.3 睡眠质量评分包括睡眠的入睡时间和睡眠时间，分别在治疗前、治疗后对观察对象进行评估。

1.6.4 肺功能采用肺功能仪测量患者的肺功能，主要观察指标为FEV1／FVC、FEV1%。

1.6.5 血气分析指标分别于治疗前后检测观察对象的血气分析指标，主要包括PaCO2、PaO2、SaO2，反映治疗前后血气指标的变化。

1.6.6 安全性评价指标记录两种治疗方法出现的不良事件、意外事件次数、时间、治疗措施，并分析其原因及相关性。

1.7 疗效判定标准临床疗效的评定结合PSQI量表和《中医病证诊断疗效标准》制定［11］，分为4个等级：痊愈、显效、有效、无效。其中痊愈：临床症状消失或基本消失，PSQI评分≤7分；显效：临床症状有所缓解或改善，PSQI评分≤7分；有效：临床症状明显减轻，PSQI评分＞7分；无效：临床症状无改善，PSQI评分＞7分。

有效率＝（痊愈＋显效＋有效）／n×100%

1.8 统计学方法所有数据均应用SPSS 22.0记录并分析，计量资料采用均数±标准差（±s）进行表示，组间比较采用t检验，等级资料比较采用Wilcoxon秩和检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者治疗前后PSQI各因子评分及总评分比较两组治疗前PSQI各因子和总评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。两组治疗后PSQI各因子和总评分分别与治疗前比较，差异有统计学意义（P＜0.05）。说明两组的治疗方案有效，可从多个方面改善患者的睡眠情况。治疗后两组比较，差异有统计学意义（P＜0.05）。且试验组PSQI各因子和总评分较对照组改善明显，说明试验组效果优于对照组。见表2。

表2 两组患者治疗前后PSQI各因子及总评分比较（±s，分）

表2 两组患者治疗前后PSQI各因子及总评分比较（±s，分）

注：与本组治疗前比较，*P＜0.05；与对照组治疗后比较，＃P＜0.05

时间入睡时间睡眠时间睡眠质量睡眠效率睡眠障碍日间功能障碍总分对照组 35 治疗前 2.30±0.95 2.46±0.79 2.47±0.69 2.41±0.95 1.6组别n 8±0.76 2.50±0.80 13.83±2.37 35 治疗后 1.92±0.88* 2.08±0.66*2.03±0.67* 2.02±0.82* 1.05±0.65* 1.95±0.78*10.18±3.03*试验组 35 治疗前 2.32±0.78 2.41±0.80 2.45±0.63 2.30±1.01 1.73±0.69 2.49±0.79 13.76±2.52 35 治疗后 1.20±0.52*＃ 1.51±0.62*＃ 1.25±0.68*＃ 1.18±0.85*＃ 0.62±0.78*＃ 1.28±0.72*＃7.51±2.70*＃

2.2 两组患者治疗前后ISI评分比较两组治疗前ISI评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。两组治疗后ISI评分与治疗前比较，差异有统计学意义（P＜0.05），说明两组治疗方案有效。两组治疗后比较，差异有统计学意义（P＜0.05），且试验组ISI评分降低更显著，说明试验组治疗效果优于对照组。见表3。

表3 两组患者治疗前后ISI评分比较 （±s，分）

表3 两组患者治疗前后ISI评分比较 （±s，分）

注：与本组治疗前比较，*P＜0.05；与对照组治疗后比较，＃P＜0.05

治疗前治疗后对照组35 19.81±5.79 14.05±5.08组别n*试验组35 20.07±6.15 10.28±5.51*＃

2.3 两组患者治疗前后睡眠质量比较两组治疗前入睡时间、睡眠时间比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。两组治疗后睡眠质量与治疗前比较，差异有统计学意义（P＜0.05），说明两组的治疗方法有助于改善患者睡眠质量。治疗后试验组在缩短入睡时间和增长睡眠时间方面较对照组更显著（P＜0.05），说明试验组治疗效果优于对照组。见表4。

表4 两组患者治疗前后睡眠质量比较 （±s，h）

表4 两组患者治疗前后睡眠质量比较 （±s，h）

注：与本组治疗前比较，*P＜0.05；与对照组治疗后比较，＃P＜0.05

时间入睡时间睡眠时间对照组35 治疗前组别n 2.03±0.64 2.36±0.79 35 治疗后1.12±0.87*4.04±0.93*试验组35 治疗前2.21±0.75 2.18±0.84 35 治疗后0.60±0.48*＃5.62±0.83*＃

2.4 两组患者治疗前后肺功能比较两组治疗前肺功能比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。两组治疗后肺功能和治疗前比较，差异有统计学意义（P＜0.05），说明两组治疗方法均能改善肺功能。治疗后两组肺功能比较，差异有统计学意义（P＜0.05），且试验组肺功能较对照组改善更为明显，说明试验组治疗效果优于对照组。见表5。

表5 两组患者治疗前后肺功能比较（±s，%）

表5 两组患者治疗前后肺功能比较（±s，%）

注：与本组治疗前比较，*P＜0.05；与对照组治疗后比较，＃P＜0.05

组别n FEV1%pred FEV1／FVC治疗前治疗后对照组 35 53.27±7.16 57.54±8.32 57.62±5.97 61.04±6治疗前治疗后.49试验组 35 54.38±7.85 61.78±8.48 58.27±6.18 64.56±7.52

2.5 两组患者治疗前后血气分析指标比较两组治疗前血气分析指标比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。两组治疗后血气分析指标和治疗前比较，差异有统计学意义（P＜0.05），说明两组的治疗方法可以改善患者血气分析指标。治疗后两组血气分析指标比较，差异有统计学意义（P＜0.05），且试验组在提高PaO2、SaO2和降低PaCO2方面较对照组更显著，说明试验组治疗效果优于对照组。见表6。

表6 两组患者治疗前后血气分析指标比较 （±s）

表6 两组患者治疗前后血气分析指标比较 （±s）

注：1 mmHg＝0.133 kPa；与本组治疗前比较，*P＜0.05；与对照组治疗后比较，＃P＜0.05

／%对照组 35治疗前组别n时间PaO2／mmHg PaCO2／mmHg SaO2 44.82±6.15 65.89±6.98 74.75±5.89 35治疗后77.19±5.51 53.58±6.02 87.72±4.15试验组 35治疗前45.24±6.07 66.52±7.03 74.83±5.97 35治疗后81.56±5.32 50.41±6.52 90.56±4.02

2.6 两组患者临床疗效比较试验组有效率94.29%，对照组有效率73.33%，试验组有效率优于对照组（P＜0.05）。见表7。

表7 两组患者临床疗效比较例

2.7 两组患者不良事件比较两组患者均未出现不良事件，说明这两种治疗方案都是安全的。

3 讨论

中医学没有慢性阻塞性肺疾病这一病名，根据COPD咳、喘、痰的主要表现和呼吸困难、呼吸受限的特征，归属于中医学“肺胀”“咳嗽”“喘证”“痰饮”等范畴。《丹溪心法·咳嗽》既指出COPD的成因是痰、瘀血阻碍肺气所致，还提出其合并“不得眠”。《太平圣惠方》云：“肺气虚损……致肺胀气逆，故令不得睡卧。”也说明肺胀多合并睡眠障碍的特点。COPD合并失眠是常见的并发症和伴随症，二者之间既有联系，又互相影响，互为因果，相互作用。一方面COPD可造成睡眠障碍，无法入睡；另一方面，睡眠不好，不利于COPD疾病的康复，甚至会加重病情。因此，在治疗二者时不能作为单独的疾病，而应作为一个整体看待。COPD稳定期合并失眠的病机以本虚为主，其中本虚又以肺、脾、肾等虚为主，日久则导致五脏俱虚［12-13］。因此，稳定期的COPD治疗方法为“虚者补之”，以补虚为主，调节五脏虚治本，提高人体抗病驱邪能力。其治疗原则有“培土生金”“金水相生”“佐金平木”等，治疗方法多种多样，有中药、针刺、按摩等，均可取得一定效果。虽治法百出，但不偏离“补虚”的初衷［14-15］。

COPD是常见、多发的临床疾病之一，临床症状复杂，病死率和致残率较高，多并发严重的睡眠障碍，以入睡困难，睡后易醒，醒后难以入睡，多梦，甚则彻夜难眠，伴有白天疲惫乏力，记忆力下降等为主［16-17］。现代医学对失眠的治疗以药物为主，如苯二氮卓类、抗焦虑和抗抑郁等药物，但长期应用此类药物易造成肝肾功能损伤和依赖性［18］。失眠是COPD的主要并发症之一，与COPD有着不可分割的联系，因此对于失眠的治疗，更应考虑其原发病的控制和治疗，不能将二者割裂开来。随着对COPD的深入认识和研究，重视COPD稳定期相关疾病的治疗和控制，对减少患者急性发作次数、急性发作病死率、防止病情恶化、提高生活质量有重要的作用和意义［19-20］。由于患者在治疗过程中病情急剧变化，若患者病情突然加重，由COPD稳定期变为急性加重期，治疗方案需进行调整，根据“急则治其标，缓则治其本”的原则，急性期以西医治疗为主。

灸贴补虚疗法结合了中医艾灸和耳穴贴压疗法，是根据中医学和现代医学对COPD稳定期合并失眠病机特点和规律的认识，创立的一种新的治疗方案。中医学认为，心主血，肝藏血，脾摄血，肾藏精主水，心肾相交，水火既济则寐。睡眠由心神所主，卫气入于阴则寐，睡眠需阴阳调和，睡眠与五脏功能的正常运行密不可分，需要五脏之间相互协调、相互配合，基于以上理论认识，选取心、肝、脾、肺、肾为治疗靶点，结合COPD急性发作期以标实（如瘀血、痰饮等）为主，而稳定期以本虚为主，以及COPD多为年老、体虚的人群，因此，COPD稳定期合并失眠的病机亦为本虚，其中又以肺、脾、肾等虚为主，日久则导致五脏俱虚。所以，调节五脏虚治本是COPD合并失眠的治疗原则。基于以上理论认识，选取心、肝、脾、肺、肾为治疗靶点。背部五脏俞穴（肝、心、脾、肺、肾）艾灸，选取膀胱经五脏俞穴（肺俞、心俞、肝俞、脾俞、肾俞）艾灸，俞者输也，为人体精气输注，流通的部位，对脏腑气血、阴阳的平衡具有重要的作用。现代医学也证实五脏俞穴对情志、情绪有重要意义，特别是对失眠、睡眠差等疾病疗效显著［21-23］。艾灸五脏俞穴，对患者五脏俞穴以热刺激，既能行气活血改善局部血液循环，又能发挥腧穴温阳补虚，调理脏腑虚弱的作用，所谓“凡药之不及，针之；针之不及，必灸之”。耳部五脏耳穴贴压，选穴肝、心、脾、肺、肾为主，辨证选择神门、内分泌、交感、支气管等穴位，如失眠症状较重，在五脏耳穴的基础上加神门安神静心，内分泌调整阴阳以利睡眠；如患者COPD症状加重加用支气管、交感等穴，行气降逆、止咳平喘。中医学认为，耳为“五脏”之所主，是人体气血、经络、脏腑汇集交聚的部位，如《厘正按摩要术》云：“耳珠属肾，耳轮属脾，耳上轮属心，耳皮肉属肺，耳背玉楼属肝。”《灵枢·口问》云：“耳者，宗脉之所聚也。”现代医学认为耳穴贴压是一种非侵入的中医外治技术，与脏腑、神经、生物电等有着复杂密切的联系，具有简便易行、操作简单、无不良反应等优势［24-26］，因此选用耳穴治疗较药物和其他侵入性操作，可大大降低患者的不良反应，特别适合COPD患者。五脏耳穴分别是肝、心、脾、肺、肾5个穴位，五脏穴既是人体五脏经络气血汇聚的特殊部位，也是五脏机能异常的反应点，还是调理五脏气血阴阳的调控点，配和神门、内分泌、交感等共同发挥补虚泻实、调和阴阳、安神助眠的作用。基于中医学对COPD稳定期特点和病机的认识，稳定期以“本虚”为主，具体可涉及到肝、心、脾、肺、肾五脏，相关研究也表明，COPD的治疗既要重视急性期的治标，更要重视稳定期的五脏虚弱，只有五脏同治才能达到治病求本的效果［27-28］。五脏虚有气血阴阳、虚实寒热的不同病机特点，选用灸贴补虚疗法既能补虚，调理脏腑治疗COPD，又能调和阴阳以利睡眠。因此，灸贴补虚疗法立论合理，组方严谨，是一种阴阳共调、虚补实泻、标本兼顾的治疗方法。