血流感染产超广谱β-内酰胺酶大肠埃希菌的药敏结果及感染危险因素分析

何家花，汪 阔，余成强

（商洛市中心医院医学检验科，陕西商洛 726000）

大肠埃希菌在血流感染病原菌分离率中居首位[1-2]，其引起的血流感染明显增加了患者的疾病负担和死亡率，而早期恰当的抗生素治疗对降低发病率和病死率至关重要[3]。2017年CHINET 中国细菌耐药性监测研究也显示产超广谱β-内酰胺（Extended-spectrum β-lactamases,ESBLs）大肠埃希菌感染已成临床严重问题[4]，给临床治疗带大很大困扰。此类感染常需合理、科学、规范的用药才能取得较为显著的治疗及预防效果[5]。而掌握其抗菌谱的药敏特点是科学、规范用药的前提，对其感染风险因素的预知又可减少此类感染的发生。鉴于此，本研究分析了产ESBLs 大肠埃希菌血流感染的药敏特点及感染危险因素以期为临床的预防和有效抗感染治疗提供依据。

1 材料与方法

1.1 研究对象 收集2018年1月～2019年12月在商洛市中心医院住院治疗的111例大肠埃希菌血流感染病例资料，分为ESBLs组（n=81）和非ESBLs组（n=30）。病例纳入标准：①符合《医院感染诊断标准(试行)》中的血流感染诊断标准[6]；②血培养有细菌生长并且鉴定结果为大肠埃希菌。排除标准：①未进行药敏实验者；②同一患者分离的重复菌株。

1.2 仪器与试剂 梅里埃BacT/ALTER 3D 120

全自动血培养仪及其配套血培养瓶，美国碧迪Phoenix 100全自动细菌鉴定药敏分析系统及其配套试剂，培养基为哥伦比亚血平板、麦康凯平板及M-H平板，英国Oxoid药敏纸片，温州康泰公司亚胺培南、美罗培南浓度梯度药敏条，37℃二氧化碳培养箱，质控菌株为大肠埃希菌ATCC 25922。

1.3 方法 血培养经BacT/ALTER 3D 120全自动血培养仪培养报阳后初步涂片并转种至血平板、麦康凯平板置37℃二氧化碳培养箱培养18～24 h 后，通过Phoenix 100全自动细菌鉴定药敏分析系统进行细菌鉴定和药敏实验并自动分析是否产ESBLs。补充部分药敏实验用K-B 法。药敏结果的判断按照2016年美国临床实验室标准化协会（CLSI）指南判断。

1.4 统计学分析 使用SPSS22.0 统计软件进行数据分析，计数资料用例数（百分比）[n(%)]表示；计数资料组间率的比较用χ2检验。危险因素分析先采用单因素分析，然后将有统计学意义的变量再运用二分类logistics 回归分析其感染的独立危险因素。以P＜0.05 为差异具有统计学意义。

2 结 果

2.1 血流感染大肠埃希菌的药敏分析 111例大肠埃希菌血流感染患者50%以上分布在神经内科、泌尿外科、血液内科、急诊医学科、神经外科、重症医学科、产科。产ESBLs 菌株81例，占73.0%，未检出耐碳青霉烯类抗生素的菌株。敏感率超过80%的抗生素有亚胺培南、美罗培南、哌拉西林/他唑巴坦、阿米卡星、头孢哌酮/舒巴坦、氯霉素，耐药率超过75%的抗生素有氨苄西林、头孢唑林。

2.2 ESBLs组和非ESBLs组大肠埃希菌药敏结果比较 见表1。ESBLs组的大肠埃希菌对21种常用抗生素的耐药率明显高于非ESBLs组，敏感率低于非ESBLs组，两组对阿米卡星、亚胺培南、美罗培南、哌拉西林/他唑巴坦的敏感率均超过90%。ESBLs组对氨苄西林、头孢唑林、头孢曲松、头孢哌酮、头孢噻肟的耐药率超过85%。两组间耐药率和敏感率间比较阿莫西林/克拉维酸、四环素、哌拉西林/他唑巴坦、亚胺培南、美罗培南、阿米卡星六种药物差异均无统计学意义(P＞0.5)。

2.3 产ESBLs 大肠埃希菌血流感染的危险因素分析 见表2。将患者性别、年龄（＞65岁）、各种置管（尿管、中心静脉置管或引流管）、β-内酰胺类或酶抑制剂复合制剂使用、喹诺酮类药物使用、ICU 入住史、泌尿系感染、并发肿瘤疾病、并发脑梗死、并发高血压、并发肺部感染、并发肝胆系统疾病、并发泌尿系梗阻、并发糖尿病共14个因素进行组间单因素分析，结果显示各种置管、β-内酰胺类或酶抑制剂复合制剂使用、并发高血压三个因素差异有统计学意义（χ2=8.066，P=0.005；χ2=8.828，P=0.003；χ2=4.022，P=0.045），将这三个有统计学意义的协变量进行二元Logistics 回归分析，结果显示β-内酰胺类或酶抑制剂复合制剂使用和各种置管（尿管、中心静脉置管或引流管）是产ESBLs 大肠埃希菌血流感染的独立危险因素。

3 讨论

大肠埃希菌是肠杆菌目引起血流感染最常见细菌，也是产ESBLs 细菌最常见的一种，其引起的血流感染日益引起临床关注。本研究显示大肠埃希菌血流感染ESBLs 菌株占73%，明显高于其他市级综合医院检出率55.5%和56.94%[7-8]，故临床在经验性抗感染治疗时需考虑这一点。同时本研究显示大肠埃希菌对亚胺培南、美罗培南、哌拉西林/他唑巴坦、阿米卡星敏感率高达90%，在高水平ESBL 检出率的前提下经验治疗时宜优先选择。

PETTY 等[9]利用基因组测序发现，携带ESBLs 基因的质粒常同时携带多种耐药基因，因此ESBLs 大肠埃希菌常常是多重耐药菌，对其药物敏感度的研究对临床院感防控与治疗具有积极意义。本研究进一步比较了产ESBLs 和非产ESBLs 大肠埃希菌药敏结果的差异，结果显示前者有较高的耐药率，阿莫西林/克拉维酸、四环素、哌拉西林/他唑巴坦、亚胺培南、美罗培南、阿米卡星六种抗生素的敏感率和耐药率两组间差异均无统计学意义，也就是说在治疗上选择这六种药物时无需考虑ESBLs 菌株因素。

表1 两组间21种常用抗生素耐药率和敏感率比较

表2 产ESBLs 大肠埃希菌血流感染危险因素的多因素Logistics 回归分析

由于ESBLs 的产生与否无论是在抗生素的选用上还是院感防控上都有差别，正确的识别和预防ESBLs 菌株显得尤为重要。本研究显示，β-内酰胺类或酶抑制剂复合制剂抗生素的使用和尿管、中心静脉置管或引流管等各种置管是发生产ESBLs大肠埃希菌血流感染的独立危险因素，与XIAO[12]等[10-12]研究结果大致相同。众多研究均显示β-内酰胺类或酶抑制剂复合制剂抗生素的使用是ESBLs大肠埃希菌血流感染的独立危险因素，其原因可能是此类抗生素的使用使得耐药的大肠埃希菌得以选择性生长。这也提示临床需规范使用β-内酰胺类或酶抑制剂复合制剂抗生素，在使用中需警惕ESBLs 大肠埃希菌血流感染的发生。有研究表明尿路感染大肠埃希菌产ESBLS 菌株占47.2%[13]，导尿管相关性尿路感染大肠埃希菌产ESBLS 菌株占43.7%[14],中心静脉置管护理不规范使细菌感染风险增加[15]，诸多因素均提示一旦置管部位感染极易引起相关产ESBLs 大肠埃希菌血流感染。

综上所述，大肠埃希菌血流感染ESBLs 检出率和耐药率较高，β-内酰胺类抗生素或酶抑制剂复合制剂使用和各种置管是产ESBLs 大肠埃希菌血流感染的独立危险因素。在经验治疗时需考虑ESBLs 菌株因素，同时应关注其危险因素以减少或避免ESBLs 大肠埃希菌血流感染的发生。