不同模式检测尿素水平对透析充分性评估的影响

赵勇 曾玮荣 余福安 孙建斌

我国尿毒症防治形式日益严峻，全国透析病例截至2014年底有近34万之多[1]。 维持性血液透析是目前应用最广泛的终末期肾病的肾脏替代治疗方法[2]，通过充分的治疗患者可以达到长期生存的目的[3，4]，而对透析充分性的准确监测评估就尤其重要。血清尿素（UREA）水平以及清除率代表小分子溶质清除水平[5]，临床常用单室尿素清除率（spKt/V）或URR来监测评估血液透析充分性，这两者均需UREA水平纳入计算，故UREA的准确检测与透析充分性准确评估密切相关[6]。但是，这种评估均未考虑UREA检测模式或方法学的差异，而近年来，稀释法由于成本低、节省试剂且所需样本量甚微等诸多优点逐渐广泛用于UREA水平的临床检测，脲酶速率稀释法检测UREA水平是否对患者透析充分性评估产生影响却未见报道。

资料与方法

1 对象及分组

1.1 选取我院2018年8月～2019年8月各科住院患者作为A组（全量程组）共148例，其中男111例，女37例，收集新鲜血清，两个指标水平浓度基本均匀覆盖试剂厂家提供的线性范围。

1.2 在A组实验结果的基础上，选取我院2018年8月～2019年8月本院肾内科收治的透析患者作为B组（高浓度UREA患者组）共133例，其中男101例，女32例，收集透析前后当日新鲜血清。

2 标本采集 采集各组受试者静脉血3 mL，室温静置15～30 min后以3000 r/min离心15 min，2 h内完成上机检测；凡是溶血、乳糜血等严重异常的样本均剔除。为了保证检测结果准确性，必须在同一次血液透析前后采集，实验室也应同时检测UREA和CREA浓度水平。按照《中国血液透析充分性临床实践指南2015》[7]透析前血样从血管通路的动脉端采集，透析后血样采集首先停止超滤，降低血流为50 mL/min，等待15 s后从动脉端采血。采样时避免样本受到盐水和抗凝剂等的稀释。

3 检测仪器与试剂 全自动生化分析仪（ADVIA，德国）和（BECKMAN COULTER，美国）。ADVIA

系统采用试剂购于宁波普瑞柏生物技术股份有限公司（批号分别为UR0346、CR0284）和BECKMAN AU5841系统采用试剂购于北京利德曼生化股份有限公司（批号为19031903），各检测指标的校准品和质控品均由试剂厂商提供，按照美国临床实验室标准化协会（CLSI）相关文件规定的方法所做的相关性能验证指标均符合要求。

4 检测指标和方法 当日将实验A组所有新鲜血清混匀、编号，采用ADVIA2400原倍模式和稀释5倍模式上机检测UREA和CREA水平；用ADVIA2400原倍和5倍稀释模式、用AU5841原倍和3倍稀释模式按相同方法将B组（透析前后）血清UREA水平进行检测，并计算URR（计算公式：URR=100血（1－Ct/Co）公式中Co为透析前尿素浓度，Ct为透析后尿素浓度）。UREA和CREA水平均采用速率分析法测定，检验过程严格按照试剂和仪器操作说明书进行，所有检测均2 h内完成。

5 统计学处理 应用SPSS22.0统计学分析软件。检验采用单样本Kolmogorov Smirnov（K-S）检验各组数据正态性；各组间UREA和CREA等数据用中位数（四分位数）表示；正态分布数据用表示；组间比较采用独立样本t检验；非正态分布数据采用中位数（四分位数）表示，采用Mann.Whitney U检验；分类资料采用χ2检验，相关性分析采用Spearman相关系数法；P＜0.05表示差异有统计学意义。

结 果

1 两种模式检测血清（全量程）两个指标的水平差异全量程UREA和CREA水平经K-S检验，均不服从正态分布，P均＜0.05，稀释模式UREA水平和原倍检测结果水平差异显著，P＜0.05；但稀释模式CREA水平和原倍检测结果水平差异无统计学意义，P＞0.05；稀释模式检测两个指标相关性均极好，但是线性回归分析发现稀释模式和原倍模式检测的UREA水平存在显著差异，P＜0.05，且稀释模式相对误差与原倍UREA水平呈一定正相关（r=0.57，P＜0.01），详见表1，2和图1。

表1 A组两种模式下检测两指标水平差异比较

表2 A组原倍模式和稀释模式检测两指标水平相关性分析

2 透析患者（透析前高浓度UREA水平）不同系统模式下检测结果的差异分析 经K-S检验结果数据均不呈正态分布，经过惠特尼-U检验，133例透析患者的血清UREA采用两种系统原倍法检测的结果没有差异，P＞0.05；原倍与3倍稀释以及5倍稀释结果均有显著差异，P均＜0.01；两种稀释模式的结果差异无统计学意义，P＞0.05，但是5倍稀释模式检测产生的误差显著高于3倍稀释，P＜0.01，详见表3。

3 三种模式下计算透析URR比较 用两种稀释模式检测URR值与原倍检测所得URR值差异均具有统计学意义P＜0.05，且两种稀释模式所得URR均高于原倍法URR，P均＜0.01；而5倍稀释模式和3倍稀释模式检测所得URR差异无统计学意义，P=0.08；两种稀释法所得URR相对误差差异显著，且5倍稀释URR显著高于3倍稀释URR，P＜0.01，详见表4。

4 不同模式检测结果下透析充分性评估的差异比较将《中国血液透析充分性临床实践指南2015》推荐的URR≥65%作为血液透析充分的标准，由于两种系统原倍模式结果一致性极高，选择一种原倍数据纳入URR计算，对三种模式检测结果进行充分性评估，并对组间透析充分性差异进行四格表χ2检验，按稀释法所得检测结果进行充分性评估后发现两种稀释模式的透析充分性评估差异较大，且稀释模式的透析充分性均显著高于原倍模式，P均＜0.01，而两种稀释模式之间的充分性评估结果无显著差异，P＞0.05，详见表5。

图1 A组稀释相对误差与原倍UREA水平的相关性散点图

表3 三种模式检测透析患者血清UREA水平比较

表4 三种模式检测透析患者血清URR水平比较

表5 不同模式下充分性透析评估结果的差异分析

讨 论

《中国血液透析充分性临床实践指南2015》指出目前我国部分地区特别基层的患者透析充分性并不理想。相关研究显示不充分的透析对于维持患者营养状态不利，可导致维持性透析的终末期肾病患者系统性炎症加重，而慢性炎症状态是残存肾功能进一步破坏的主要原因之一[8，9]。亦有文献[10]报道透析不充分可加速残余肾功能（RRF）水平的下降。研究发现，影响疗效的最重要因素之一为透析充分性[11]，其不仅决定了维持性血液透析患者生存时间和生活质量[12，13]，亦可将透析相关的发病率和死亡率降至最低水平，这种优势使得血液透析充分性对肾衰患者尤其重要[14]。所以，为了提高维持性血液透析（hemodialysis，HD）患者的治疗效果，必须做到透析充分[14，15]。《中国血液透析充分性临床实践指南2015》推荐单次透析尿素清除率（URR）≥65%作为透析充分性评估指标与标准，而UREA水平的准确检测对充分性评估至关重要。近年来，spKt/V和URR被广泛用作肾病透析患者的治疗效果和透析质量重要评估指标，但是均未进行UREA检测方法学分组，也没有固定的参考方法和方法学标准化程序，因此不同检测方法或模式对透析充分性评估的影响必须得到重视。

脲酶两点速率法，是目前市场上的主流检测方法之一，而本研究发现，在进行全量程血清标本检测后，稀释模式与原倍模式检测UREA、CREA的结果均极度相关，稀释模式CREA的检测结果与原倍检测结果一致性极好，但是脲酶速率法稀释法检测UREA的水平和原倍结果相比产生了显著正误差，且相对误差与UREA的实际水平有很大的关系，进一步作相关性分析发现这种相对误差大小和UREA的水平呈一定正相关，越高的UREA水平越可能受到稀释倍数的影响。而透析患者作为高浓度UREA病例组，这种不同模式检测产生的误差会更大，对透析患者病情评估的准确性产生干扰甚至导致对病程发展的误判。本研究对透析患者的血清进行多模式检测UREA水平并计算URR后统计分析进一步发现，稀释法对UREA水平检测和URR的影响均比较显著，稀释模式检测后所进行透析充分性评估结果与原倍检测下评估结果有显著差异，且UREA水平和URR的相对误差均与检测稀释倍数相关，稀释倍数越高相对误差越大，亦即稀释法会让临床医生对患者的透析充分性评估给出一定误判或者过高评估，从而影响患者进一步有效治疗。

脲酶速率法原理是尿素经脲酶催化水解生成氨和二氧化碳。在谷氨酸脱氢酶（GLDH）催化下，氨与α化酮戊二酸及还原型辅酶I（NADH）反应生成谷氨酸与NAD+。NADH在340 nm波长处有吸收峰，其吸光度下降的速率与待测样品中尿素的含量成正比[16]。较早研究显示UREA脲酶速率法反应过程中不同反应物的浓度最适比尤其重要，而不同浓度的血清UREA浓度在参与反应过程中很难保证一直是固定并适合的配比，那么就很难保证速率和UREA浓度有固定一致的对应关系，这可能是该UREA检测方法难以避免的缺点，但并未见相近报道。目前尿素酶速率法在市场广泛应用，越来越多的厂商开发了甚至只有稀释模式的检测设备，由于性能优越、成本低廉且极微的样本量使临床检测更加便捷，越来越多甚至同一家实验室会使用多种检测方法多种稀释模式的设备，那么这些设备、方法间差异势必会导致临床诊疗方案和进程的差异。因此，临床诊疗工作必须考虑并重视检测方法、模式的差异或者进行方法学分组，才能避免这些差异给临床诊疗工作带来干扰，才能做到透析充分性的准确评估，给患者提供最佳的诊疗方案。

利益冲突 所有作者均声明不存在利益冲突