主动脉腔内修复术中钬激光原位开窗技术的应用(附42例报告)

韦冬冬 孔敏坚 钱建芳 段群军 董爱强

(浙江大学医学院附属第二医院心脏大血管外科，杭州 310009)

主动脉夹层或动脉瘤的治疗包括开放手术和腔内隔绝术(thoracic endovascular aneurysm repair, TEVAR)，自2005年美国食品和药物管理局(Food and Drug Administration, FDA)批准以来，腔内治疗因微创性逐渐取代开放手术。但对于主动脉弓或邻近主动脉弓的降主动脉病变，因累及头向血流，往往会给治疗带来一定的难度，既往采取烟囱支架、旁路移植、分支支架技术，都有各自的不足之处。2016年11月～2019年7月我院对42例胸主动脉覆膜支架置入后，应用钬激光原位开窗保留主动脉弓上分支血管，手术效果良好，现报道如下。

1 临床资料与方法

1.1 一般资料

本组42例，男26例，女16例。年龄28～84岁，(65.7±19.4)岁。28例症状为胸背部疼痛，CTA检查确诊主动脉夹层，均为Stanford B型胸主动脉夹层，破口位于胸主动脉弓部10例，左锁骨下动脉以远18例，近端锚定区距离均超过15 mm；超声心动图无合并中度以上二尖瓣关闭不全、主动脉关闭不全和大量心包积液；术前常规心电图检查均未见明显心肌缺血表现。11例1周内手术(2例合并急性下肢缺血，1例合并急性肾功能衰竭，3例胸背部疼痛持续加重，3例高血压控制不佳，1例合并大量血胸，1例合并持续腹痛肠系膜动脉供血不足)，余17例发病2周后手术。12例无明显临床症状，体检胸部X线平片示胸主动脉弓部动脉瘤。2例声音嘶哑和吞咽困难，胸部CT示：胸主动脉弓部动脉瘤。14例动脉瘤均经CTA检查明确胸主动脉弓部动脉瘤，大小45～68 mm，(53±16.8)mm。合并原发性高血压35例，肾功能不全2例，冠心病1例。因心脏瓣膜病行心脏手术4例。10年以上吸烟史9例。

病例选择标准：胸主动脉夹层或动脉瘤诊断明确，胸主动脉锚定区直径要求在22～42 mm，主动脉弓上三分支均无夹层，无肝素使用禁忌及造影剂过敏。

1.2 方法

29例单纯左锁骨下动脉开窗(病例选择标准为胸主动脉病变距离左锁骨下动脉开口<15 mm，距离左颈总动脉>20 mm)：23例局部麻醉，6例术中配合欠佳，采用全身麻醉。平卧位。穿刺左桡动脉，经股动脉置入造影导管进行造影，标记左锁骨下动脉以及左颈总动脉开口，经股动脉置入胸主动脉覆膜支架释放系统(oversize 0%～10%)，锚定区定位于左侧颈总动脉开口远端。经左桡动脉置入4 mm球囊导管配合550 μm钬激光导丝沿长鞘导入至覆膜支架，球管角度左前斜30°～50°，能量0.2～1 J，频率5 Hz破膜，球囊导管经破膜孔进入主动脉弓，手推造影剂确认位于主动脉内，逐级球囊扩张穿刺孔至8 mm，导入自膨式或球扩式裸支架，释放，必要时球囊后扩，造影评估主动脉弓及左锁骨下动脉，满意后缝合(图1)。术后口服阿司匹林100 mg每日1次至术后3个月。

图1 单开窗：A.主动脉弓巨大动脉瘤；B.左锁骨下动脉单开窗 图2 双开窗：左颈总动脉开窗(左箭头)+左锁骨下动脉开窗过程(右箭头) 图3 三开窗：主动脉A型夹层开窗前后CTA重建(A.开窗前；B.开窗后)

8例左锁骨下动脉及左颈总动脉双开窗(病例选择标准为胸主动脉病变距离左颈总动脉开口<15 mm，距离无名动脉开口>20 mm)：全身麻醉，平卧位。切开暴露股动脉，左肱动脉，左颈总动脉。主动脉造影，标记无名动脉开口，经股动脉置入胸主动脉覆膜支架释放系统，锚定区定位于无名动脉开口远端，释放支架。左颈总动脉置入7F 55 cm长鞘，球管角度为正位，开窗方法同前，左颈总动脉置入8 mm×39 mm球扩式裸支架；左锁骨下动脉开口开窗后置入10 mm×29 mm球扩式裸支架，造影评估主动脉弓、左颈总动脉及锁骨下动脉，满意后缝合(图2)。术后口服阿司匹林100 mg每日1次至术后3个月。

5例左锁骨下动脉、左颈总动脉及无名动脉三开窗(病例选择标准为胸主动脉病变距离无名动脉开口<15 mm，距离冠状动脉开口>20 mm)：全身麻醉，平卧位。切开暴露右侧股动脉，双侧肱动脉，双侧颈总动脉，低分子肝素3 mg·kg-1，使ACT达480 s以上。双侧肱动脉置入8F 55 cm长鞘，左颈总动脉置入12F 15 cm鞘到达主动脉弓，经股动脉进造影导管确认位于真腔，上升至主动脉弓，置入200 mm长胸主动脉覆膜支架，锚定区定位于冠状动脉开口上方，股静脉插管，双侧颈动脉插管建立体外循环，流量15 ml·kg-1·min-1，保持常温，释放胸主动脉覆膜支架，三分支钬激光原位开窗，无名动脉及左颈总动脉开窗时球管角度为正位，左锁骨下动脉开窗时球管角度左前斜30°～50°，开窗后置入球扩式裸支架，造影评估满意后停体外循环，拔管后缝合(图3)。术后口服阿司匹林100 mg每日1次至术后3个月。

2 结果

42例手术均成功，无Ⅰ型或Ⅱ型内漏发生，无肾衰、感染、截瘫等并发症，围术期无死亡。29例单开窗手术时间(63±14)min，8例双开窗手术时间(127±21)min，5例三开窗手术时间(317±58)min。胸主动脉支架位置均良好，均无Ⅰ型或Ⅱ型内漏发生，无名动脉、左颈总动脉及左锁骨下动脉造影下显影良好，无狭窄。胸主动脉应用美敦力支架8例(19.0%)，微创支架17例(40.5%)，先建支架8例(19.0%)，戈尔支架6例(14.3%)，Relay支架3例(7.2%)；分支血管采用雅培球扩式裸支架。三开窗术输血2例，均输红细胞2 U，其余病例无输血。2例并发症：1例三开窗术后出血致左侧大脑中动脉栓塞，右侧偏瘫，予阿司匹林200 mg每日抗血小板，提高灌注压，高压氧等治疗，康复科康复治疗，2个月后出院，遗留右上肢肌力2级，右下肢肌力3级；1例双开窗出现左侧视网膜动脉分支栓塞，并发左侧鼻颞侧视野缺损，予阿司匹林100 mg每日抗血小板治疗，弥可保等神经营养药物治疗，2周后出院，遗留左眼鼻颞侧视野缺损。术后住院2～14 d,(7.4±1.7)d。总住院费用8.3万元～25.9万元，(11.8±2.7)万元。

42例术后随访1～32个月，中位随访时间18.5月，其中来院随访36例，均无院外死亡及脑血管意外，复查CTA显示主动脉夹层或弓部动脉瘤被隔绝，无内漏，弓部分支动脉通畅，供血良好，双上肢血压无明显差异，左侧桡动脉及足背动脉搏动均良好。

3 讨论

对于累及主动脉弓部的主动脉病变，传统治疗方式是开放手术，但主动脉弓部手术需在体外循环以及深低温停循环的条件下进行，围术期死亡率及脑卒中发生率一直居高不下(5%～6%)[1]。腔内修复术是治疗主动脉夹层和主动脉瘤等病变的微创新方法，借助覆膜支架维持主动脉壁的稳定。腔内修复要求近端锚定区至少有15 mm以上的健康血管作为支架的固定区域，临床上一些主动脉夹层和主动脉瘤等病变邻近或累及主动脉弓的三大分支血管，导致近端锚定区不足，腔内治疗的难点在于主动脉弓分支动脉的血管重建。目前，重建的方式有颈部人造血管旁路转流、烟囱支架技术[2，3]、预开窗支架技术[4]、分支型支架[5]、术中原位开窗置入[6～8]等，这些新技术在临床实践中呈现出不同的治疗效果，但各有优缺点[9]。McWilliams等[10]2004年首次报道原位开窗技术重新开通左锁骨下动脉，2012年郭伟等[11]在原位左锁骨下动脉开窗技术的基础上成功实施原位左颈总动脉和左锁骨下动脉同时开窗手术。

钬激光进行开窗的原理是利用激光光纤产生点状高温烧灼主动脉覆膜支架，使其瞬间产生点状灼烧孔完成开窗。这种脉冲式激光波长为2140 nm[12]，对人体组织穿透深度<0.4 mm，对周围组织热损伤极小，有极高的安全性和准确性，可有效穿透支架覆膜，增大破膜机会，保证尽快恢复血流，避免手术失败或出现严重并发症，且无明显碳化组织作用，可减少栓塞发生率。

既往报道多集中在左锁骨下动脉单开窗手术，本组用钬激光完成原位双开窗及三开窗手术，涉及颈动脉的原位开窗，术中颅内血流保护是技术挑战。双开窗时，由于开窗时间短，单侧颈动脉缺血时间不长，不需要颈动脉转流，同时，左颈总动脉开窗时球管角度为正位，开窗方向较易把握，成功率高，开窗后迅速扩张球囊以恢复颈动脉血流，从而减少脑缺血时间，但这要求团队配合默契，包括钬激光仪器的检测和使用，激光导丝的配合等。本组1例发生微小视网膜动脉栓塞，考虑为颈动脉斑块脱落或气体栓塞所致。刘晓兵等[13]应用大鞘转流进行三开窗，本组三开窗均采用股静脉(或股动脉)-双侧颈动脉插管建立体外循环，虽然增加手术难度，但股静脉(或股动脉)-双侧颈动脉转流可提供持续充足血流量，流量为15 ml·kg-1·min-1，转流效果明确，可以很好地保障开窗过程中脑灌注，但需避免流量过大引起的颅内高灌注损伤。本组1例发生左侧大脑中动脉栓塞，考虑与颈动脉阻断、插管过程动脉斑块脱落有关。

胸主动脉覆膜支架选择原则：股动脉直径<7 mm者优先选择微创支架，主动脉弓扭曲者优先选择戈尔支架；同时结合患者经济情况确定进口支架或者国产支架。

综上所述，胸主动脉覆膜支架置入后，应用钬激光原位开窗保留主动脉弓上分支血管，创伤小，治疗成本不高，术后恢复良好，手术效果确切，复查CTA覆膜支架位置良好，无内漏，开窗后分支动脉通畅，很好地保留弓上血管。