微通道辅助经椎旁肌间隙入路显微手术切除胸腰椎椎旁肿瘤

林国中 吴 超 司 雨 马长城 杨 军

(北京大学第三医院神经外科，北京 100191)

胸腰椎椎旁肿瘤大多为神经鞘瘤，常与椎间孔关系密切。通常采用后正中入路手术，需要对椎旁组织进行大范围剥离，破坏多裂肌的附着点及其供应血管和神经支配，导致术后慢性腰痛。由于关节突遮挡肿瘤近端，有时需要咬除部分关节突，影响脊柱后柱稳定性。从最长肌与多裂肌之间的肌间隙可直达关节突外缘区域，此入路即椎旁肌间隙入路，又称Wiltse入路[1]。该入路在达到同样显露的前提下，对肌肉、神经和血管等椎旁组织损伤较小，在脊柱外科手术中应用较多，近年来也逐步应用于胸腰椎椎旁肿瘤的手术[2]。微通道锁孔技术可以减少对入路周围结构(骨骼、韧带和肌肉)的破坏，创伤小，恢复快[3]。2017年2月～2020年3月，我们对12例胸腰椎椎旁肿瘤采用微通道辅助椎旁肌间隙入路进行显微手术，均获全切除，且脊柱稳定性保持良好，现报道如下。

1 临床资料与方法

1.1 一般资料

本组12例，男5例，女7例。年龄18～72岁，中位数39岁。病程1.5～5.5年，中位数2年。

临床表现和体格检查：首发症状为疼痛9例，麻木3例。相应神经支配区疼痛10例，以轻度钝痛或放射性针刺样疼痛为主，术前疼痛视觉模拟评分(Visual Analogue Scale,VAS)2～4分，中位数3分；相应神经支配区感觉障碍(麻木)6例；下肢肢体无力1例。4例具有上述2～3种症状。查体针刺觉减退7例，肌力下降1例(左下肢肌力Ⅳ级)。

影像学检查：均行MRI检查，肿瘤均位于椎旁，其中腰椎椎旁8例，胸椎椎旁4例。肿瘤在T1WI、T2WI上均表现为等或稍长信号，其中3例肿瘤内部可见长T1长T2信号。增强扫描均有明显强化，其中9例均匀强化，3例强化不均匀(图A、B)。肿瘤呈圆形或椭圆形，长径1.5～3.5 cm，平均2.3 cm。术前诊断均考虑为神经鞘瘤。MRI上测量肿瘤所在部位对应最长肌与多裂肌之间肌间隙到正中线的距离19～38 mm，平均28 mm。

病例选择标准：年龄15～75岁，胸腰椎椎旁肿瘤，肿瘤长径<5 cm，排除血管性肿瘤和恶性肿瘤。

1.2 手术方法

气管插管，全凭静脉麻醉，头低俯卧位。连接电生理监测，包括体感诱发电位(somatosensory evoked potential，SEP)、运动诱发电位(motor evoked potential，MEP)和肌电图(electromyography，EMG)。根据术前MRI定位片和术前测量的肌肉间隙距离中线的距离，以肿瘤对应的肌肉间隙为中心设计切口，需完全显露肿瘤的头尾两极，以C形臂X线机透视确认位置。找到多裂肌和最长肌之间的间隙，剥离子钝性分开肌肉间隙，导入微通道(Fehling公司，德国，国械备20151609)，继续向深部分开肌肉间隙，再将微通道向深部导入，逐次交替深入，直至显露出肿瘤。导入显微镜。

调整微通道指向，沿肿瘤包膜表面继续分离周围组织，直至显露出肿瘤包膜转折处和两极向神经延续处(图C)。纵行切开包膜，包膜下分离肿瘤，并于肿瘤和包膜之间的间隙内填入明胶海绵，将肿瘤从包膜内抬起，利于继续分离，直至找到两端载瘤神经，电凝切断载瘤神经，将肿瘤完整切除(图D)。

术后给予神经营养等治疗。术后3、6个月及1年复查MRI，如无异常可间隔2～3年复查一次。如出现术前类似症状或体征，复查MRI判断是否复发。术后1年以后复查胸椎或腰椎正侧伸屈位X线片，判断胸腰椎的序列。

临床效果评价：①采用VAS评分评价疼痛情况；②复查MRI评价肿瘤切除情况，以未见椎管旁异常肿物为全切除及无复发；③复查胸椎或腰椎正侧伸屈位X线片，以胸椎或腰椎序列改变为脊柱畸形。

图1 腰椎椎旁神经鞘瘤：术前水平位MRI(A、B)显示肿瘤(红箭头)位于左侧椎旁，内侧靠近椎间孔。从正中切口手术(A)，需剥离椎旁肌附着(橘黄色三角)，切除小关节(白色三角)；从椎旁肌间隙入路(B，白色箭头)可直达肿瘤，无需剥离椎旁肌或咬除小关节。术中录像显示经微通道可直接显露肿瘤(C)，切开包膜后可完整全切肿瘤(D)。术后1个半月复查MRI，水平位平扫(E)和增强(F)显示肿瘤切除，椎旁肌未剥离，小关节骨质无损伤

2 结果

12例手术均顺利完成，手术时间60～100 min，平均78.5 min；术中出血10～50 ml，平均27.5 ml。术中无SEP或MEP报警，3例EMG报警，暂停操作后恢复，注意保护操作时引起报警的部位，手术结束时均无肌电爆发。术后1例节段性感觉减退，其余病人无神经功能障碍加重。均无伤口感染、脑脊液漏。结合术中情况及术后复查MRI，12例肿瘤均全切，小关节和多裂肌附着点保留完好(图E、F)。术后病理均证实为神经鞘瘤。术后住院时间4～7 d，平均5.3 d。

随访3～36个月，中位数19.5月，其中<12个月4例，12～24个月4例，24～36个月4例。术后1例新发节段性感觉减退者，6个月后基本恢复正常。术前症状恢复情况：10例疼痛症状术后3个月均缓解，VAS评分6例0分，4例1分，无明显慢性腰痛。7例术前感觉减退者中5例术后6个月完全恢复，1例残余轻度感觉减退。随访期间复查MRI，未见肿瘤复发或残留。复查胸椎或腰椎正侧伸屈位，未见脊柱畸形。

3 讨论

椎旁肿瘤几乎均为神经鞘瘤，主体大多从椎间孔外口向外下生长，与神经根走行一致。神经鞘瘤为良性肿瘤，预后大多较为良好。传统手术采用后正中入路，存在一些不足：首先，由于从中线切口到椎旁肿瘤的路径较长，且需向侧方充分显露，因此切口往往较大，其上下极远远超过肿瘤边界。其次，为显露肿瘤，需向肿瘤侧广泛剥离椎旁肌，不仅损伤肌肉，也损伤肌肉的支配神经(图A橘黄色三角框内结构)，引起术后长期腰痛。第三，为显露肿瘤内侧边界，有时甚至需切除小关节(图A白色三角框内骨质)。小关节对于脊柱稳定性非常重要，切除小关节对脊柱稳定性破坏较大。椎旁肌主要包括多裂肌，是躯干肌中的重要肌群，可分为表层肌束和深层肌束。表层肌束可跨越多个椎体，具有方向特异性，在脊柱活动中起定向作用；深层肌束只分布在相邻椎体间，对脊柱节段间的旋转运动及剪切活动起控制作用。多裂肌由脊神经后支的内侧支支配，且每个肌束仅由单一分支支配，分支间无交通支。传统手术剥离多裂肌及其支配神经，也可能影响脊柱稳定性。

Wiltse入路是经最长肌与多裂肌或多裂肌肌束之间的自然间隙进入，直接暴露椎间孔外口及其周边区域(图B白色箭头)。该入路有以下优点：首先，由于该入路直指椎旁肿瘤的中心位置，手术路径最短，无须大范围牵开，因此切口一般较小[4,5]。其次，该入路直达椎旁肿瘤，基本无须剥离多裂肌的附着点，避免传统手术的大范围剥离，最大限度减少多裂肌损伤[6]。第三，该入路在脊神经后支的内侧支外侧进入，无须跨越该神经分支即可显露肿瘤，保护多裂肌的神经支配[7]。第四，由于从关节外侧显露肿瘤，通过调整牵开器和显微镜的角度，大多可在不破坏小关节的情况下显露肿瘤内侧边界，保护小关节的完整性。第五，该肌肉间隙处深部血管较少，该入路可减少对血管的损伤，减少术中出血，使手术视野更为清晰，便于术中操作[8]。综上，Wiltse入路可减少对周围正常解剖结构的破坏，对脊柱的完整性影响小，有利于早期康复锻炼[9]。

但在多裂肌和最长肌之间的间隙内，存在大量脊神经后支外侧支和腰血管背支的分布[10]。传统的单齿牵开器或多齿牵开器是向左右两侧牵开，呈菱形或双梯形，均不能很好地利用空间，为显露肿瘤，往往牵开距离和范围较大，损伤间隙内的穿行神经和血管[10]，而且可能损伤肌肉，造成肌肉渗血，影响术野清晰度。微通道是弧形牵开，可以最大化利用解剖空间[3]；肌肉间隙分离范围基本与肿瘤大小相同即可，对间隙内的神经和血管牵拉程度较轻；微通道无齿状结构，叶片基本不损伤肌肉；微通道辅助Wiltse入路对周围结构的损伤进一步减小；而且微通道外侧有叠瓦状纹路，牵开后与周围组织关系较为固定，不易移位，术中可根据需要调整微通道的指向。本组术中出血量10～50 ml，术后住院时间4～7 d，平均仅5.3 d。因此，我们认为，长径<5 cm的椎旁肿瘤均可经微通道切除。

选择Wiltse入路手术时，首先要注意定位准确，避免不必要的肌肉分离，真正体现微创。术前可在肿瘤部位体表贴鱼肝油丸等MRI可显影标记后拍摄脊柱MRI，精准定位肿瘤和标记物之间的位置关系，从而确定切口位置。由于肿物与椎骨的关系固定，术中可在体表贴金属标记物，拍摄脊柱X线片，根据椎骨和标记物的关系，进一步确定位置。其次，术前要根据MRI测量肌间隙与中线的距离，个体化设计切口。在胸腰移行部，多裂肌的Wiltse间隙靠近后正中线，因此切口可相应靠近后正中线；而在下腰部，多裂肌靠外走行，多需后正中线旁开3～4 cm[11]。第三，切口的长度根据肿瘤大小确定，一般比肿瘤长径增加1～2 cm即可。第四，找到肿瘤后，沿长轴切开包膜，沿肿瘤与包膜间隙分离，即可逐渐将肿瘤游离。但在肿瘤头尾两极，常有神经与之相连，切断载瘤神经后即可全切肿瘤[12]。肿瘤包膜内，尤其是腹侧包膜内往往有神经，切忌大范围切除或电灼，以免损伤神经。本组12例肿瘤均获全切，术后仅1例出现节段性感觉减退，且在6个月内恢复正常，说明该方法安全可行。

综上所述，微通道辅助经椎旁肌间隙入路显微手术切除胸腰椎椎旁肿瘤有利于避免多裂肌附着点和小关节的破坏，保护多裂肌及其供应血管和支配神经，有利于避免胸腰椎畸形，避免术后慢性腰痛的发生。