机器人膀胱癌根治术治疗75岁及以上膀胱癌

王健阁 朱照伟 范雅峰 张雪培

(郑州大学第一附属医院泌尿外科，郑州 450052)

膀胱癌是我国泌尿系统最为常见的恶性肿瘤[1]，随着年龄的增长，发病率呈上升趋势[2]。大约75%的膀胱癌为非肌层浸润性膀胱癌，对于肌层浸润性膀胱癌或肿瘤进展风险较高的非肌层浸润性膀胱癌患者，应首先考虑根治性膀胱切除术[3]。高龄患者因基础疾病、身体状况以及围手术期高并发症及死亡率而成为泌尿外科医师一大挑战[4]。近年来，机器人辅助腹腔镜手术因更为精细的操作在减少术后并发症、术中出血量和缩短住院时间等方面的优势在膀胱癌根治性切除术中广泛应用[5]。但是机器人辅助腹腔镜系统在高龄膀胱癌根治术中运用鲜有介绍。2015年1月～2019年1月我科行机器人膀胱癌根治术治疗58例≥75岁膀胱癌，报道如下，旨在探讨机器人膀胱癌根治术的安全性及有效性。

1 临床资料与方法

1.1 一般资料

本组58例，男46例，女12例。年龄(78.7±3.3)岁。48例因肉眼血尿首次就诊，8例因下尿路刺激症状就诊，2例行彩超体检提示膀胱肿瘤。肿瘤直径(4.0±1.6)cm，其中46例肿瘤最大直径≥3 cm。肿瘤单发32例，多发26例。肿瘤位于三角区3例，侧壁12例，后壁16例，前壁4例，颈口2例，顶壁1例，三角区及侧壁4例，后壁及侧壁3例，侧壁及前壁2例，颈口及侧壁1例，后壁、侧壁及三角区1例，肿瘤充满整个膀胱黏膜面9例。术前临床分期：T1期17例，T2期32例，≥T3期9例。美国麻醉医师协会(ASA)分级Ⅱ级35例，Ⅲ级23例。合并肾积水23例。18例未合并基础疾病；24例仅合并1种基础疾病，分别是原发性高血压10例、冠心病5例、心房纤颤2例、慢性阻塞性肺病2例、脑梗死1例、胃溃疡1例、甲状腺机能亢进2例、间歇性头晕病1例(考虑脑血管病变)；13例合并2种基础疾病，包括原发性高血压、脑梗塞6例，原发性高血压、糖尿病3例，原发性高血压、冠心病1例，糖尿病、冠心病1例，脑梗死、冠心病1例，脑梗死、心动过缓(已置入心脏起搏器)1例；3例合并3种基础疾病，其中原发性高血压、糖尿病、冠心病1例，原发性高血压、糖尿病、心房纤颤1例，原发性高血压、糖尿病、脑梗死1例。7例有腹部手术史：2例阑尾切除手术史，3例膀胱部分切除手术史，1例疝修补手术史和1例胆囊切除手术史。

病例选择标准：①年龄≥75岁，肌层浸润性膀胱癌、高危非肌层浸润性膀胱癌、鳞癌、腺癌、小细胞癌等特殊病理类型膀胱癌；②反复出血、疼痛、感染，肾脏积水，严重影响患者生活质量；③心肺功能经心内科、呼吸科、麻醉科会诊可耐受根治手术；④满足①或者②且患者及家属强烈要求手术。排除标准：①术前影像学提示淋巴结或者远处脏器转移；②预期寿命<3个月；③患者及家属保留膀胱意愿强烈。

1.2 方法

58例均行改良整体法达芬奇机器人辅助腹腔镜膀胱癌根治术[6]，主要操作如下。①建立通道：取20～30°头低脚高位，锁定机器人后，1、2号臂分别连接单极电凝弯剪、双极电凝钳。第一切口位于脐上缘，置入12 mm trocar，作为镜头孔，维持气腹压力在12～15 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)。直视下完成其他5个操作通道的建立：第2、3 孔分别在脐下2 cm，左右腹直肌外侧缘，为机械臂1和2号臂8 mm通道；左侧肋缘下4 cm处置入12 mm trocar，为第一辅助孔，左髂前上棘内上方置入5 mm trocar为第二辅助孔；右侧髂前上棘内上方置入12 mm trocar作为备用辅助通道(图1)。②结扎双侧输尿管：在髂血管上方打开后腹膜，先游离双侧输尿管至膀胱壁内段，Hem-o-lok夹闭后切断。手术顺序先右后左，在处理左侧时需将左侧输尿管从乙状结肠后方拉至右侧(图2)。③离断膀胱侧韧带：沿髂内血管向下分离至盆底，沿脐内侧韧带外侧分离至盆底，然后依次用Hem-o-lock结扎脐侧韧带及膀胱上动静脉(图3)。④分离打开狄氏筋膜：打开膀胱后壁腹膜，分离输精管及精囊，沿精囊及输精管向下打开狄氏筋膜，向下分离至前列腺尖部(图4)。⑤游离膀胱前壁，离断前列腺韧带：提起膀胱前壁,分离膀胱前间隙疏松组织，打开盆腔筋膜，显露耻骨前列腺韧带，并离断。提起精囊游离前列腺侧韧带后依次用LigaSure电凝后离断(图5)。⑥离断尿道，切除标本：LigaSure电凝后离断阴茎背深静脉复合体，Hem-o-lok夹闭尿管后切断尿道，完整切除标本(图6)。⑦盆腔淋巴结清扫：在髂血管分叉处开始依次清扫髂外动脉、静脉、闭孔神经及髂内动脉的淋巴结，注意保护闭孔神经。女性病人将子宫附件及部分阴道壁切除，2-0可吸收线缝合阴道壁。取出标本。⑧尿流改道：采用输尿管皮肤造口术。

图1，2 通道建立、离断输尿管 图3，4 分离侧韧带、打开膀胱后腹膜，分离进入狄氏筋膜 图5，6 游离膀胱前壁、离断尿道

1.3 观察指标

手术时间(开始建立穿刺通道到皮肤切口缝合完毕)、术中出血量[量杯读取吸瓶中血量+估算染血纱布块血量(染血纱布块重量-术前盐水纱布重量，根据血液密度1.05 g/ml，估算出染血纱布块血量)]、术后住院时间(出院标准：①术后切口疼痛评分≤3分或者口服镇痛药可很好的镇痛；②恢复进食半流质或正常饮食；③无需静脉补液；④可独立下床自由活动；⑤无感染征象或输尿管造口异常，如输尿管造口缺血、坏死、漏尿等；⑥各器官功能良好)、是否输血(参考2014版中国麻醉学指南与专家共识[7]，红细胞输注标准：①Hb≤70 g/L；②Hb≤100 g/L，存在活动性出血或者伴有明显临床缺氧症状与体征，如头晕、乏力、心悸等。新鲜冰冻血浆输注标准：①凝血酶原时间或活化部分凝血酶时间>1.5倍正常值或国际标准化INR比值>1.5、肝病患者>1.3；②伴有创面弥漫性渗血应立即输注；③急性大出血在输注大量保存期相对较长的红细胞后，出现出血不止应立即输注；④有先天性凝血功能障碍病史，有出血倾向)、是否转入ICU(转入ICU标准：①出现严重并发症，影响预后，危及生命；②手术操作复杂，麻醉管理困难； ③呼吸功能衰竭，需要机械来维持呼吸进行治疗；④结合患者本身身体素质，判断患者术后是否需要加强监护)、术后并发症(根据Clavein严重程度分级系统进行分级[8])、病理结果(采用2009年肿瘤TNM分期系统及2004年WHO肿瘤分级标准)、术后3个月内再入院率及死亡率。

2 结果

58例均成功行改良整体法机器人膀胱癌根治术及输尿管皮肤造口术，手术时间(146.1±33.2)min，术中出血量(186.9±104.4)ml，术后住院时间(9.3±3.1)d。58例术后尿道及输尿管末端手术切缘均为阴性，52例为尿路上皮癌，其中高级别44例，低级别8例，4例同时合并前列腺腺癌；4例膀胱鳞癌；2例膀胱小细胞癌。40例T2期及以上，9例有淋巴结转移。术后30 d内24例并发症(4例术后同时出现肠梗阻、贫血2种并发症)，发生率41.4%(24/58)：20例Clavien分级≤2级，包括3例切口脂肪液化，经切口引流、换药后愈合，1例肺部感染，经相关科室指导后后予以抗感染、雾化处理好转，3例泌尿系感染，根据尿培养结果采用敏感抗生素治疗后好转，7例肠梗阻，经抑酸、禁食、胃肠减压后好转，10例因术中出血量多(结合患者术前Hb、HCT，对于高龄患者，通常术中出血量>400 ml或者术中出血量影响患者生命体征，麻醉医师与手术医师结合经验判断是否需要输血)或者术后贫血(达到以上输血标准)，经输血治疗后稳定；4例Clavien分级≥3级，均因手术后意识恢复欠佳而转入ICU，但术后24 h内返回普通病房。术后30～90 d内9例并发症：泌尿系感染8例，其中7例经门诊更换输尿管支架管、抗感染治疗得到缓解，1例住院抗感染治疗后恢复；1例多器官功能衰竭死亡。58例术后随访2～56个月，平均16个月，18例死亡，其中11例因肿瘤进展而死亡，1例考虑手术相关死亡，6例考虑非肿瘤原因死亡。18例死亡者术后生存2～26个月，平均12个月。

3 讨论

膀胱癌多发于老年患者，随着年龄的增长，膀胱癌的发病率越来越高，大约有45%的患者在诊断为膀胱癌时年龄超过75岁[9]。高龄膀胱癌患者可能合并心脑血管疾病、肺功能不全、下肢静脉血栓等基础疾病，无疑会增加围术期的各种风险。根治性膀胱切除术本身就是一个高度复杂的手术，麻醉风险、围手术期并发症、死亡率均较高[10，11]。

目前，膀胱根治性切除有开放式膀胱癌根治性切除、腹腔镜膀胱癌根治性切除及机器人辅助腹腔镜膀胱癌根治性切除。随着外科微创技术的发展，机器人膀胱癌根治性切除术在临床上的应用越来越广泛，在改善围手术期预后，包括疼痛、出血、输血率和恢复期及肿瘤学结果等方面，有很大的优势[12，13]。

与传统开放手术比较，机器人膀胱癌根治术能够减少术中出血量、缩短住院时间、加快胃肠功能恢复，总体并发症较少，并且可以达到与开放手术相似的肿瘤学结果[14]。孟锐等[15]回顾性比较达芬奇机器人辅助与传统腹腔镜手术的围术期指标，机器人膀胱癌根治术在术中出血量、术后排气时间、下床活动时间、住院时间方面具有一定优势。黄健[16]在根治性膀胱切除术进展中指出，在盆腔淋巴结清扫方面，机器人辅助腹腔镜根治性膀胱切除术更有优势。

本研究结果表明，高龄患者行机器人膀胱癌根治术后30 d内并发症发生率为41.4%(24/58)，其中20例是轻微的并发症(Clavien分级≤2级)，主要包括术中或者术后输血以及肠梗阻，严重并发症主要包括4例需要转入ICU。Longo等[17]报道高龄患者行膀胱癌根治及输尿管皮肤造口术后30 d内Clavien分级≥3级并发症发生率为17%，包括死亡1例。本组术后30 d内无死亡病例，且严重并发症发生率相对降低，结合我们的经验，我们考虑术后30 d内并发症的发生与患者术前合并症、手术时间以及术中失血量有关。本组术后30～90 d内9例出现术后并发症，其中1例因多器官功能衰竭而死亡，我们考虑与手术相关，与目前报道的高龄患者行膀胱癌根治术后3个月内死亡率0～12.7%[18，19]相符；另8例我们认为是与尿流改道有关的输尿管支架管相关并发症。

对于高龄且有根治手术指征的膀胱癌患者，是否行根治性膀胱切除术，以及采用何种尿流改道方式，争论较多[17，20]。Ingrid等[21]认为与回肠膀胱术相比，输尿管皮肤造口术在手术时间、术中出血量、术后引流管拔除时间和术后住院时间方面均具有优势，且输尿管皮肤造口术围手术期并发症发生率较低。对于75岁及以上高龄患者，尿流改道方式我们倾向于采用输尿管皮肤造口术。

高龄浸润性膀胱癌或者高危膀胱癌患者如果不接受积极治疗，大部分会死于膀胱癌，并且因局部进展会引起疼痛、出血、肾积水等致生活质量严重下降[22，23]。因此，对于能耐受膀胱根治性切除的老年患者，我们建议尽早行膀胱全切术，对于不能耐受手术或者保留膀胱意愿强烈的患者可采取短周期多次经尿道深度电切联合膀胱灌注化疗[24]。关于机器人膀胱癌根治术，我们的初步经验是：①操作轻柔，高龄患者因血管迂曲、硬化，在清扫淋巴结过程中应仔细分离，避免损伤，尽量远离血管鞘。术前评估血管病变、完善静脉血栓栓塞症(venous thromboembolism,VTE)风险评估，必要时使用他汀类药物降脂、低分子肝素抗凝。②采用改良整体法机器人辅助腹腔镜技术，仅使用2个操作臂，发挥机器人灵活性，节约手术成本，并且整体快速顺行游离，缩短手术时间，减少术中出血量，术中对肠管的保护，较少术后肠梗阻的发生。③输尿管皮肤造口可采用大网膜包裹，减少缺血坏死及狭窄的风险。④先切除膀胱，再行淋巴结清扫，可以获得更宽阔的视野和空间。

2014版《中国泌尿外科疾病诊断治疗指南》中提到“根治性膀胱切除术属于高风险的手术，围手术期并发症可达28%～64%，围手术期死亡率为2.5%～2.7%”。结合本研究结果，我们认为机器人膀胱癌根治及输尿管皮肤造口术对高龄膀胱癌患者中是安全、可行的手术方案，围手术期内并发症发生率、再入院率及死亡率低。本研究有一定的局限性，样本量不大，缺乏与肿瘤相关的长期随访结果，只观察术后3个月的恢复情况，需要我们延长随访，以获得更加全面的结果。

综上，我们在高龄膀胱癌患者方面的初步经验表明，机器人辅助膀胱癌根治术安全有效，在围手术期和短期临床效果方面，取得较好的结果。对于每一位高龄患者，都需要我们充分评估患者身体状况，严格把握手术绝对禁忌证与相对禁忌证，严密监测患者围手术期各指标，降低患者术后并发症及死亡率。