十二指肠腺癌并肠系膜上静脉癌栓1例

李 凡 杨含腾 周辉年 张树泽 肖竞英 程晓成 焦作义

(兰州大学第二医院普通外科，兰州 730030)

小肠肿瘤的组织学类型主要包括腺癌、神经内分泌肿瘤、胃肠道间质肿瘤和淋巴瘤，小肠腺癌(small bowel adenocarcinoma，SBA)约占所有小肠肿瘤的40%[1,2]。由于患病率低且缺乏特殊症状，SBA在早期很难确诊，当症状明显时往往提示肿瘤已进入晚期，可能发生淋巴结转移或血行转移。大多数肠系膜上静脉(superior mesenteric vein，SMV)和门静脉(portal vein，PV)癌栓来源于肝癌、胰腺癌和肾癌，而原发于胃肠系统的癌栓相对少见[3]。有文献报道胃癌和结肠癌合并SMV或PV癌栓[4～6]，但罕有十二指肠腺癌侵犯SMV并形成孤立癌栓的报道。术前影像学检查往往难以鉴别癌栓和血栓，而术中癌栓的处理至关重要。现将我院1例十二指肠乳头部腺癌并SMV癌栓的临床资料报道如下。

1 临床资料

患者男，67岁，因“进食后恶心、呕吐半月”于2019年6月26日入院。既往无特殊病史。查体：皮肤巩膜未见明显黄染，腹部未见胃型、肠型及蠕动波，振水音阳性。外院胃镜检查提示：十二指肠占位，于十二指肠降部乳头部可见溃疡型新生物(图1A)，取活检4块。病理提示：癌细胞排列呈不规则腺样，筛孔状结构，癌细胞核大，深染，异形，核分裂像易见，诊断十二指肠高分化腺癌(图1B、C)。门静脉增强CT检查示：门静脉增宽(约16 mm)，SMV及脾静脉结合处门静脉显示不清，远心段SMV显示不清；十二指肠降段肠壁不均匀增厚，十二指肠大乳头黏膜增厚，胆总管、主胰管及肝内胆管明显扩张，胰头、颈部前方及腹膜后多发肿大软组织结节，中心密度不均匀减低，诊断十二指肠大乳头占位，考虑恶性，SMV癌栓形成；胆总管及主胰管轻度扩张(图2)。

7月4日行开腹探查术，术中见：腹腔淡黄色腹水约100 ml，肝脏色泽大小基本正常，质地稍硬，胆囊胀大积液，胆总管宽约3 cm，肝十二指肠韧带内触及肿大淋巴结，且可见迂曲血管，考虑为门脉高压导致；小肠肠壁增厚，淤血表现。分离胃结肠韧带，行Kocher切口，显露胰腺下缘和十二指肠降部及水平部，于十二指肠降部和水平部起始段内触及实性占位，考虑为十二指肠恶性肿瘤，肿瘤占据肠腔约1/2。于胰腺下缘分离SMV和肠系膜上动脉，可见SMV内有长约5 cm直径约2 cm的癌栓，血管腔完全堵塞(图3)，取出癌栓后见血管壁肿瘤侵犯明显，且血管无明显内膜，遂缝扎癌栓两侧血管端。肠系膜上动脉被肿大淋巴结侵犯，腹腔、腹壁和盆腔未见肿瘤转移结节。结合术前检查，术中诊断原发性十二指肠恶性肿瘤伴血管侵犯和血管内癌栓形成，腹腔淋巴结多发转移。手术无法行R0根治，且由于小肠淤血明显，行胰肠、胆肠和胃肠吻合风险极高危，遂行腹腔淋巴结切除活检、SMV内癌栓取出、SMV部分切取活检、胆囊切除、胆总管切开T管引流、空肠造瘘术。术后病理检查提示：(SMV、血管癌栓)为腺癌组织，淋巴结阳性率2/4(图4)。术后消化系统梗阻症状消失，1周顺利出院。未于我院进一步复查及化疗，电话随访，术后半年死于肿瘤全身多发转移及器官功能衰竭。

图1 外院胃镜及活检 A.胃镜检查：十二指肠降部的乳头部见溃疡型新生物；B、C.活检病理：癌细胞排列呈不规则腺样，筛孔状结构，癌细胞核大，深染，异形，核分裂像易见(HE染色，B.×40，C.×100) 图2 术前影像检查 A.血管重建：肠系膜上静脉未见显影，远端多发侧支血管形成；B.门静脉冠状位CTA：肠系膜上静脉内充盈缺损；C.门静脉轴位CTA：肠系膜上静脉造影剂未充盈 图3 术中所见 A.肠系膜上静脉与脾静脉汇合处的血管失去正常形态；B.切开肠系膜上静脉可见有长约5 cm直径约2 cm的癌栓，血管腔完全堵塞 图4 肠系膜上静脉血管壁和血管内癌栓术后病理：癌细胞核大，深染，腺体呈筛状排列(HE染色 ×100)

2 讨论

大多数恶性肿瘤以侵袭或转移为特征，消化系统肿瘤如胃癌常通过淋巴、血行、腹膜途径和局部浸润扩散，而原发性十二指肠腺癌在胃肠道恶性肿瘤中占1%～2%[7]，因此少有报道十二指肠乳头部腺癌并SMV癌栓形成。十二指肠分为上部、降部、水平部和升部四部分，大部分十二指肠静脉引流至SMV，其余引流至PV，这可能为癌细胞侵入且定植于SMV系统提供机会。

静脉癌栓的存在对肿瘤的分期、治疗决策及预后均有显著影响。静脉癌栓和血栓的临床表现有许多相似之处，术前有时难以明确鉴别，往往需要术中所见及术后病理检查确诊。本例术前CTA考虑癌栓可能，但临床不排除静脉良性血栓，因为恶性肿瘤也是静脉血栓的高危因素。李艳梅等[8]报道，利用18氟-氟代脱氧葡萄糖PET/CT(18F-FDG PET/CT)的最大标准摄取值的差异，鉴别癌栓和血栓的特异性和敏感性可高达98%、96%。任杰等[9]认为超声造影在一定程度上可以准确鉴别静脉癌栓与血栓。螺旋CT增强可根据静脉癌栓与血栓在密度、强化、管壁侵犯、管腔充盈程度、栓塞位置等方面的差异，初步做出鉴别诊断[10]。虽然影像学检查技术不断完善和成熟，鉴别静脉癌栓和血栓的金标准依然是术后病理检查，但术前准确诊断对指导治疗方案和判断预后具有显著意义。

在治疗上，根治性胰十二指肠切除术是目前唯一可能治愈十二指肠腺癌的机会[11]。本例十二指肠腺癌并SMV内癌栓形成，且血管腔完全闭塞，肠系膜上动脉被肿大淋巴结侵犯，腹腔多发淋巴结转移，手术无法R0根治，遂姑息性行空肠造瘘及胆总管切开T管引流，避免肿瘤进一步生长造成壶腹部完全梗阻引起黄疸。Kim等[4]报道切开SMV取出癌栓，然后缝合血管使SMV再通。本例综合考虑行SMV癌栓取出术后将癌栓两侧静脉完全闭锁，防止SMV血流再通后肉眼无法识别的癌细胞或癌栓进一步扩散至门静脉，造成远处转移或栓塞。本例虽然未达到R0根治，但术后消化道梗阻等不适症状消失，生活质量得到改善。

小肠腺癌的预后欠佳，5年生存率仅为34.9%，远远低于结肠癌的51.5%[1]。其预后与肿瘤大小、侵犯深度、组织学分化程度、淋巴结转移、血管侵犯等关系密切。尽管本例组织学提示高分化腺癌，但在肿瘤大小、侵犯深度、淋巴结转移及血管侵犯等因素上处于劣势。

韩国Kim等[4]于2019年报道升结肠腺癌并SMV癌栓1例；日本Ozcan等[5]于2018年报道胃癌通过血行转移形成孤立的肠系膜静脉癌栓1例；美国Greally等[6]于2019年报道结肠印戒细胞癌侵入SMV并形成癌栓。结合本例十二指肠乳头部腺癌并SMV巨大癌栓，可见，胃、小肠、大肠恶性肿瘤，均有侵犯SMV且形成癌栓的潜能。

综上所述，除肝癌、胰腺癌、肾癌、胃癌、大肠癌外，罕见的原发性十二指肠腺癌也可侵犯并定植于SMV形成孤立的血管癌栓。术前精准鉴别静脉癌栓对指导治疗和判断预后具有重要意义。根据肿瘤的来源、位置、分期、大小、组织学分化程度、淋巴结转移、血管侵犯、远处转移等因素，选择恰当的治疗方法处理原发病灶及血管内癌栓至关重要。同时，SMV癌栓形成预示预后不良，应予重视。