疝针辅助经脐两孔腹腔镜手术在输卵管切除术中的初步应用

郭亮生 张思佳 任琼珍 陶晓敏

(苏州大学附属第二医院妇产科,苏州 215004)

经脐单一部位腹腔镜手术(transumbilical laparoendoscopic single site surgery，TU-LESS)通过脐部单个切口置入单孔多通道操作平台[1，2]，使用单孔专用手术器械，完成相应手术操作，手术切口隐藏于脐孔或脐周，具有腹部切口美容的特点[3，4]，是对传统腹腔镜手术的有益补充。但是TU-LESS的操作平台及专用器械价格昂贵、技术要求高以及目前单病种的医保结算方式均限制其临床应用。2017年12月～2020年1月我科行疝针辅助经脐两孔腹腔镜输卵管切除术60例，减少对特殊手术器械的依赖，不增加患者的额外费用，取得满意的临床效果，现报道如下。

1 临床资料与方法

1.1 一般资料

本组60例，年龄18～42 岁，平均 28.4 岁。BMI 17.5～28.5，平均22.4。停经38～74 d，平均47 d。主诉下腹部轻微疼痛伴阴道不规则出血28例，剧烈疼痛伴阴道不规则出血14例， 无明显腹痛伴阴道不规则出血18例。妇科检查：宫颈有举痛49例，无举痛11例；患侧附件区压痛56例，无明显压痛4例。超声提示左侧附件区包块28例，位于子宫左侧或左后方，包块直径1.5～8 cm，平均5.5 cm；右侧附件区包块32例，位于子宫右侧或右后方，包块直径1.8～8 cm，平均5.7 cm；腹盆腔少量积液20例，中等量积液28例，大量积液12例。血β-hCG 850～12 500 mIU/ml，中位数7265 mIU/ml。合并慢性盆腔炎15例，不孕6例，子宫肌瘤6例(均为肌壁间肌瘤，直径2.1～3.8 cm，数目1～2个)；卵巢囊肿1例(直径3.1 cm)。合并原发性高血压3例，糖尿病2例。单次剖宫产手术史18例；2次以上剖宫产手术史6例；腹腔镜单侧输卵管切除术史3例；宫腔镜联合腹腔镜输卵管插管疏通术3例。

病例选择标准：有停经史，妇科检查附件区有包块或压痛，结合血β-hCG和超声提示输卵管妊娠，生命体征平稳，无腹腔镜手术禁忌证，无甲氨蝶呤药物保守治疗史，超声未提示宫角妊娠或输卵管间质部妊娠。

1.2 方法

常规术前准备。平卧位，采用气管插管全身麻醉，留置导尿管。手术区域皮肤消毒铺巾后，经脐部偏右侧上缘做一弧形或正中纵行切口10 mm，建立人工气腹，气腹压力维持在12～14 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)，10 mm trocar穿刺置入腹腔镜，全面探查腹盆腔情况。脐部偏左侧下缘做一弧形或正中纵行切口5 mm，5 mm trocar穿刺置入普通腹腔镜手术器械(图1)，仔细辨认附件及其解剖结构，寻找患侧输卵管。在腹腔镜引导下，经耻骨上患侧输卵管上方腹壁穿刺置入疝针(不带弹簧的普通成人腹股沟斜疝疝针，图2、3)，辅助提拉患侧输卵管(图4)，沿输卵管系膜电凝切除患侧输卵管至宫角处。将患侧输卵管放入一次性带线标本袋中，经脐孔取出。冲洗创面，吸净腹盆腔积血后，观察无出血后，排净气体，缝合10 mm切口后手术结束。

图1 经脐部右侧上缘10 mm trocar置入腹腔镜，经脐部左侧下缘5 mm trocar置入普通腹腔镜手术器械 图2 普通成人腹股沟斜疝疝针 图3 腹壁穿刺置入疝针 图4 疝针辅助提拉患侧输卵管

2 结果

58例均使用普通腹腔镜手术器械在疝针辅助下完成经脐两孔腹腔镜输卵管切除术，术中无穿刺孔血肿、脏器损伤等并发症；2例因盆腔粘连严重，增加1个5 mm trocar。手术时间15～45 min，平均29 min；术中出血量5～50 ml，平均20 ml；术后肛门排气时间8～20 h，平均12 h；术后住院时间1～3 d，平均1.3 d。术后第1天疼痛视觉模拟评分2～5分，平均3分。住院费用9580～12 160元，平均10 500元。术后病理诊断均为输卵管异位妊娠。术后3～7 d门诊随访一次，β-hCG术后9～28 d恢复正常，平均14 d。术后1个月门诊随访下腹部疝针穿刺点瘢痕几乎无法发现，脐部2个穿刺孔瘢痕隐蔽，不影响腹壁外观，患者非常满意。

3 讨论

疝针辅助具有一定的优势，疝针穿刺孔小，愈合后几乎不留瘢痕，改善腹壁美观效果，同时，因为减少腹壁trocar穿刺孔数目，患者术后疼痛减轻，减少切口疝、切口感染的发生率[5]。疝针作为辅助器械，与脐部操作器械无“筷子”效应，不相关干扰，操作简易，容易掌握，且没有额外增加手术费用。

疝针也具有一定的局限性，由于张开的两叶较小，在手术中只能起到辅助提拉的作用，其他主要手术操作还要依赖经脐部进入的手术器械[6]。如果手术较为复杂、患者盆腔粘连较严重，疝针辅助则不适用。同时，疝针前端比较尖锐，手术操作过程中需密切注意防止损伤血管、肠管等重要脏器[7，8]。

经脐两孔腹腔镜手术因切口较少且隐蔽，满足患者对于手术后美观效果的要求，两穿刺孔集中在脐部，穿刺孔之间的组织和筋膜可以防止漏气，无需放置价格昂贵的单孔专用操作平台，在目前输卵管妊娠单病种医保结算的方式下合理控制医疗费用和高值耗材的使用显得尤为迫切。普通单孔腹腔镜需仔细缝合脐部20～30 mm切口[9]，经脐两孔腹腔镜手术结束时只需要缝合1个10 mm穿刺孔，减少术后切口疝和切口感染的风险，减轻术后脐部疼痛。因为切口集中在脐部，所以器械之间可能会相互妨碍，我们在手术过程中的体会是，选择脐部偏右侧上缘切口和脐部偏左侧下缘切口增加trocar之间的距离，同时将5 mm操作器械通道trocar插入腹腔深一些，10 mm置镜trocar插入腹腔浅一些，这样trocar的膨大部分就不会相互碰撞，使用普通腹腔镜手术器械在疝针的辅助下就可以完成输卵管切除这类比较简单的手术。1例既往有2次剖宫产手术史，术中发现大网膜与子宫前壁剖宫产瘢痕处广泛粘连，小肠与阔韧带后叶粘连；另1例既往有宫腔镜联合腹腔镜输卵管插管疏通手术史，术中发现大网膜与左侧输卵管卵巢致密粘连，此2例因盆腔粘连严重，各增加1个5 mm trocar，因此，术前需仔细评估患者，对于有多次手术史、可疑盆腔粘连严重、特别肥胖的患者，疝针辅助经脐两孔腹腔镜手术可能不是最优选择。

综上所述，疝针辅助经脐两孔腹腔镜输卵管切除术是安全可行的，不额外增加住院费用，在术后疼痛、切口美观方面患者满意度高，是一种值得推广的手术方式。