内镜下套扎联合药物治疗对肝硬化上消化道出血患者hs⁃CRP水平、肝功能的影响

陈欣 戴军 余珊

肝硬化晚期常因肝脏硬化、肝小叶及血管解剖结构破坏而出现多种严重并发症，其中上消化道出血是最为常见的并发症［1］。据相关资料显示，在首次出血患者中，最终再次出血几率可高达50%以上，病死率为20%～40%，对患者生命安全造成极大威胁［2⁃3］。近年来，随着内镜技术的不断进步与发展，内镜下套扎术因创伤小、止血效果好、安全性高等特点成为治疗肝硬化上消化道出血患者的首选治疗手术［4］。临床实践证实，该术式止血效果虽好，但无法解决患者再出血问题，且肝功能、免疫功能等可能受到影响，其中血清超敏C 反应蛋白（High sensitivity C⁃reactive protein，hs⁃CRP）是由肝脏合成的因一系列感染或炎症因素的刺激而产生的急性时相反应物质，可反映患者炎性状态［5］。故本研究选取了100 例肝硬化上消化道出血患者作为研究对象，分析内镜下套扎联合奥美拉唑钠治疗的临床效果，并探讨其对患者肝功能、血清炎性因子的影响，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取本院2017年6月至2020年8月收治且经临床确诊的肝硬化上消化道出血患者作为研究对象。纳入标准：①所有患者均符合《慢性乙型肝炎防治指南》中肝硬化失代偿临床诊断标准［6］；②临床各方面资料完整；③未合并其他严重恶性疾病；④既往无内镜治疗或介入治疗史；⑤所有患者均自愿参与本次研究，并签署知情同意书。排除标准：①入院时即有消化道大出血、肝癌、其他部位感染等疾病；②合并胃底静脉曲张；③妊娠期或哺乳期孕妇；④过敏体质；⑤心律失常者。最终共纳入100 例患者，根据不同的治疗方法分为联合组（n=52例）与单一组（n=48 例），两组一般资料组间比较差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性，见表1。本研究经医院医学伦理委员会批准通过，研究对象均签署知情同意书。

1.2 方法

两组患者入院后均完善相关检查，给予吸氧、补充血容量等常规治疗。单一组在此基础上采用内镜下套扎术治疗，具体如下：术前进行心电监护，建立静脉通道，利多卡因咽喉麻醉，利用胃镜观察出血的具体位置及食管静脉曲张程度，随后退镜并经套扎装置安装于胃镜头端，再入镜，距离食管齿状线2～3 cm 左右的位置对准靶静脉，自上而下进行螺旋式套扎，每次套扎6～12 环，环间距为2 cm 左右，退出套扎套扎。联合组患者在单一组基础上联合奥美拉唑钠治疗，具体方法为：在套扎术完成后于被套扎的曲张静脉注射40 mg 奥美拉唑钠（南京海润医药有限公司，国药准字H20058021）+100 mL生理盐水，1 次/12 h，3 d 为1 个疗程。两组术后均给予抗感染、抑制酸等支持治疗，术后2 周复查胃镜，观察是否需重复治疗。

表1 两组一般资料比较［n（%），（±s）］Table 1 Comparison of general data between the two groups［n（%），（±s）］

表1 两组一般资料比较［n（%），（±s）］Table 1 Comparison of general data between the two groups［n（%），（±s）］

组别联合组单一组χ2/t 值P 值n 52 48性别（男/女）27/25 22/26 0.370 0.543年龄（岁）46.08±7.21 47.48±8.35 0.899 0.371出血量（mL）574.76±86.33 581.48±90.71 0.380 0.705肝功能ChildPugh 分级A 级9（17.31）10（20.83）0.414 0.813 B 级25（48.08）24（50.00）C 级18（34.62）14（29.17）

1.3 观察指标

1.3.1 围手术期相关指标比较两组患者止血时间、输血量、住院时间及症状改善时间。

1.3.2 血清因子

检测指标包括hs⁃CRP、皮质醇、胰高血糖素。于治疗前后分别空腹抽取患者3 mL 静脉血，常规抗凝、离心，低温保存。hs⁃CRP 采用酶联免疫吸附实验法检测，采用德国Herrenberg 生物试剂公司的hs⁃CRP 酶联免疫试剂盒，检测仪器芬兰Wellscan公司MK3 型全自动酶标仪；皮质醇、胰高血糖素均采用放射性免疫法检测，试剂盒由京科美东雅生物技术研究所提供，检测仪器英国DFM⁃96 型10 管放射免疫Y 计数器。

1.3.3 肝功能

检测肝功能指标谷氨酸氨基转移酶（Alanine aminotransferase，ALT）、天冬氨酸氨基转移酶（As⁃partate aminotransferase，AST）、血清总胆红素（To⁃tal bilirubin，TBIL）。于治疗前后分别空腹抽取患者3 mL 静脉血，常规抗凝、离心，低温保存。均采用速率法检测。检查仪器：全自动生化分析仪，日本东芝医疗器械制造有限公司。试剂：ALT、AST 试剂均为北京利德曼生化技术有限公司生产；TBIL 试剂由北京九强生物技术有限公司生产。

1.3.4 血流动力学指标

使用彩超检查两组治疗前后门静脉血流量、脾静脉血流量、门静脉内径、脾静脉内径。

1.3.5 不良反应

比较两组患者治疗后呕吐、头痛等药物不良反应发生情况。

1.4 统计学方法

采用SPSS 22.0 软件进行统计分析，计量资料采用（）描述，两组间采用t检验，多组间采用方差检验；计数资料通过n（%）表示，采用χ2检验；以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组围手术期相关指标比较

联合组输血量、住院时间、止血时间及症状改善时间显著低于单一组，差异具有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2 两组围手术期指标比较（±s）Table 2 Comparison of perioperative indexes between the 2 groups（±s）

表2 两组围手术期指标比较（±s）Table 2 Comparison of perioperative indexes between the 2 groups（±s）

组别联合组单一组t 值P 值n 52 48输血量（mL）243.42±50.42 399.69±77.14 12.080＜0.001住院时间（d）6.14±2.46 11.63±2.11 11.931＜0.001止血时间（h）15.93±2.54 23.41±3.14 13.142＜0.001症状改善时间（h）24.19±3.56 51.36±5.71 28.789＜0.001

2.2 两组患者治疗前后血清因子比较

治疗后，两组患者血清学因子hs⁃CRP、皮质醇及胰高血糖素水平、肝功能指标ALT、AST、TBIL及血流动力学指标门静脉血流量、脾静脉血流量、门静脉内径及脾静脉内径均较治疗前明显下降，差有统计学意义（P＜0.05）。见表3。

2.3 不良反应

两组治疗后均未出现严重不良反应。

3 讨论

肝硬化上消化道出血是常见的一种急危重症，同时也是导致肝硬化患者死亡的主要原因［7］。因此，不断寻找有效的治疗方法以提高止血成功率、降低病死率成为临床研究热点之一［8］。内镜下套扎术是目前治疗上消化道出血的常用方法，具有操作简便、安全性高的特点［9］。内镜下套扎术止血效果虽好，但只阻断了静脉表面的血流，无法改善静脉周围黏膜下的侧支循环及门静脉压力，静脉周围及黏膜下侧支循环常会破坏已结扎的曲张静脉，从而发生再出血，导致预后不良［10］。Coysh 等［11］报道，通过对比单一内镜套扎术与内镜套扎术联合药物注射治疗肝硬化食管静脉曲张破裂出血的疗效发现，仅单一内镜套扎术治疗虽可有效止血，但其临床总体疗效不佳。本组研究采用的药物主要为奥美拉唑钠，奥美拉唑钠又称为质子泵阻断药，为脂溶性弱碱性药物，作用于胃黏膜壁细胞，降低壁细胞中的H⁃K⁃ATP 酶的活性，从而抑制基础胃酸和刺激引起的胃酸分泌，进而降低胃酸对胃黏膜的腐蚀破坏，有助于胃黏膜血液循环改善，缓解血管痉挛，有利于恢复胃上皮细胞功能。可见本组研究采用内镜下套扎联合奥美拉唑钠治疗，取得满意效果。

表3 两组患者治疗前后血清因子、肝功能指标及血流动力学指标比较（±s）Table 3 Comparison of serum factors between the two groups before and after treatment（±s）

表3 两组患者治疗前后血清因子、肝功能指标及血流动力学指标比较（±s）Table 3 Comparison of serum factors between the two groups before and after treatment（±s）

注：a与联合组治疗后比较，P＜0.05。

指标hs⁃CRP（μg/L）皮质醇（μg/L）胰高血糖素（ng/L）ALT（U/L）AST（U/L）TBIL（μmol/L）门静脉血流（mL/min）脾静脉血流（mL/min）门静脉内径（mmL）脾静脉内径（mmL）联合组（52）治疗前15.26±2.36 357.45±10.31 215.63±15.13 36.79±27.87 48.49±23.57 32.80±25.61 785.15±164.63 384.63±73.31 11.42±1.16 7.21±1.01治疗后5.31±0.35 274.53±8.37 146.71±10.43 20.11±12.31 33.68±17.76 19.57±5.34 546.36±95.14 203.37±56.13 7.21±1.03 4.09±0.92 t 值30.074 44.388 27.045 3.475 3.619 3.515 9.056 14.157 19.570 16.468 P 值＜0.001＜0.001＜0.001＜0.001＜0.001＜0.001＜0.001＜0.001＜0.001＜0.001单一组（48）治疗前15.57±2.38 357.06±10.53 215.13±15.43 35.86±26.68 48.83±22.62 33.72±26.05 785.26±164.14 384.14±73.72 11.72±1.18 7.51±1.04治疗后10.61±0.52a 295.27±8.68a 175.73±10.25a 27.26±10.25a 40.35±18.06a 24.69±7.69a 664.23±95.56a 286.16±56.67a 9.12±1.06a 6.14±0.96a t 值14.106 31.371 14.736 2.085 2.030 2.303 4.415 7.300 11.356 6.706 P 值＜0.001＜0.001＜0.001 0.040 0.045 0.024＜0.001＜0.001＜0.001＜0.001

hs⁃CRP 是肝脏合成的一种急性时向反应蛋白，是判断机体炎症反应的敏感指标。Vagishwari等［12］研究通过探讨注射用特利加压素联合注射用奥美拉唑治疗肝硬化上消化道出血的临床疗效发现，特利加压素联合注射用奥美拉唑治疗可降低肝硬化消化道出血患者血清hs⁃CRP 水平。上消化道出血的病因多种多样，主要是应激反应的产生，为作用于脑⁃垂体⁃肾上腺轴的神经内分泌反应。皮质醇可有效反映出机体的氧化应激状态。Parul等［13］研究发现，上消化道出血可导致患者皮质醇分泌增多。胰高血糖素具有扩张血管、增加门静脉血流量等作用。国外研究显示，奥美拉唑钠可抑制胰高血糖素的分泌，阻断内脏血管收缩、扩张，进而起到止血作用［14］。本研究结果表明内镜下套扎联合奥美拉唑钠治疗改善机体炎症反应和微循环效果更为佳。研究结果还显示，治疗后两组静脉血流量、脾静脉血流量、门静脉内径及脾静脉内径均明显改善，以联合组改善更显著，与Biolato 等［15］报道基本相符。表明单一治疗及联合治疗均能明显减少脏内血流量，而联合治疗效果更有优势。

综上所述，内镜下套扎联合奥美拉唑钠治疗肝硬化上消化道出血疗效确切，可有效改善患者肝功能、静脉曲张血流动力学，止血效果显著，且具有一定安全性。