在慢性肾脏病患者出院随访护理中运用六师联动模式进行干预对治疗依从性及肾功能的提升效果

梁惠珊

【摘 要】目的：分析探讨慢性肾脏病患者院后随访护理中应用六师联动模式的应用效果。方法：此次研究所纳入的研究对象（n=80），是我院2019年7月至2020年7月收治的慢性肾脏病患者。根据院后随访护理干预不同进行分组，分为对照组（n=40，常规出院指导）和实验组（n=40，六师联动模式）。对比观察两组护理效果。结果：两组患者治疗依从性比较，对照组总治疗依从性为82.50%，实验组治疗总依从性为95.00%，实验组治疗总依从性较高（P<0.05）；与出院时患者的肾功能指标相比较，出院后6个月复查时患者的肾功能有显著改善，但实验组优于对照组（P<0.05）。结论：应用六师联动模式出院随访护理，慢性肾脏病患者的治疗依从性和肾功能能够得到显著改善，利于提高患者的生存质量，值得推广。

【关键词】慢性肾脏病；出院随访护理；六师联动模式；应用效果

The use of the six-division linkage mode in the follow-up care of patients with chronic kidney disease to improve treatment compliance and renal function

Liang Huishan Department of Nephrology， Second Floor， Inpatient Department， Yuedong Hospital， Third Affiliated Hospital of Sun Yat-sen University，

Guangdong Meizhou 514700，China

【Abstract】Objective： To analyze and explore the application effect of the six-division linkage model in post-hospital follow-up care of patients with chronic kidney disease. Methods： The subjects （n=80） included in this study were patients with chronic kidney disease admitted to our hospital from July 2019 to July 2020. According to different post-hospital follow-up nursing interventions， they were divided into control group （n=40， routine discharge guidance） and experimental group （n=40， six-division linkage mode）.The nursing effect between the two groups were compared and observed.Results： Comparing the treatment compliance of the two groups of patients， the total treatment compliance of the control group was 82.50%， the total treatment compliance of the experimental group was 95.00%， and the total treatment compliance of the experimental group was higher（P<0.05）； Compared with the renal function indexes of the patients at the time of discharge， the patient’s renal function was significantly improved at the follow-up 6 months after discharge， but the experimental group was better than the control group（P<0.05）. Conclusion： Applying the six-division linkage model for discharge follow-up care， the treatment compliance and renal function of patients with chronic kidney disease can be significantly improved， which is beneficial to improve the quality of life of patients and is worthy of promotion.

【Key？Words】Chronic kidney disease； Discharge follow-up care； Six divisions linkage mode； Application effect

因現阶段生活方式的改变以及饮食、运动结构失衡等因素的影响，慢性疾病发生率不断上升的同时，其所带来的并发症发生率也在不断提高，其中以慢性肾脏病较为常见。患者会有口腔异常、饮食不佳等表现症状，会在一定程度上影响机体对营养的需求，进而会危及患者的生命安全[1-2]。临床对于该疾病的治疗主要以延缓慢性肾功能不全和进展为主，如何保障药物治疗效果，延缓进入终末期阶段是临床医护人员面临的难题[3-4]。以往的常规院后随访护理干预不具有系统性、连续性的特点，患者易受环境改变导致治疗依从性下降，临床疗效不佳，肾功能未能得到有效改善[5]。多学科协作管理模式，以患者为服务中心，为其提供全方位的专科化护理服务，能够满足患者院后护理需求，有助于提高护理服务质量，本院就六师联动模式的应用效果进行观察和分析，详见下文。

1.1 一般资料

此次研究所纳入的研究对象（n=80），是我院2019年7月至2020年7月收治的慢性肾脏病患者，根据院后随访护理干预方式不同进行分组。对照组，男25例，女15例，年龄42岁～79岁，平均年龄（59.33±2.49）岁，病程1年～7年，平均病程（3.39±1.16）年；对照组，男26例，女14例，年龄43岁～76岁，平均年龄（59.36±2.47）岁，病程1年～8年，平均病程（3.43±1.19）年。所有患者的各项资料对比后无明显差异（P>0.05）。纳入标准：①研究对象经常规检查、影像学检查以及病理学检查确诊；②临床资料完整者；③精神状态好，语言沟通表达正常；④有关文件上署名。排除标准：①近期确诊为恶性肿瘤疾病患者；②已接受透析或肾移植治疗者；③合并患有严重精神障碍疾病者；④不接受随访干预者；⑤病史资料不全者。

1.2 方法

1.2.1 对照组院后通过短信、电话随访干预方式，对出院后患者进行饮食指导、用药指导和生活指导等常规护理内容。

1.2.2 实验组患者院后随访护理以六师联动模式为主，主要内容有：①建立服务平台：护理人员及时根据患者的病史资料建立电子档案，每月对电子档案内容进行归类，定期进行总结。我院内分泌科、心血管内科、血液科等科室护理专家合作成立多学科服务平台，根据患者的病情资料实施多学科协作方案，确定教育时间及时长。护理人员制定管理模式，营养师、药剂师根据患者的恢复进程以及每月复查结果制定有关用药、饮食健康宣传资料；心理医生负责根据患者的病情特点制定针对性的心理干预计划，让患者能够从不良情绪中解脱出来；肾脏专科医生负责有关患者针对性治疗，并及时规范整理患者的治疗方案。患者随访安排如下，每月上门随访1次，每周电话随访3次。②根据患者的临床资料成立微信健康教育平台，积极开发群内平台，设置心理、饮食、用药、生活等多个板块，每个板块由专门科室负责，定期推送有关板块内健康宣教内容，如a.饮食方面，根据患者的身高、体质量等，计算患者每日所需蛋白、热量、纤维素等，推荐合理饮食搭配方案，设计打卡制度，每日进行摄入量打卡，统计观察患者的饮食、摄入量是否有异常，便于及时叮嘱并改进。另外叮嘱患者每周进行身高、体重测量，计算体质量，并上传至微信群，便于营养科医生及时根据患者体质量变化调整饮食方案。b.心理方面：开展读书活动，鼓励患者多读书、读好书，开阔眼界，转移患者注意力，每周选择一人展开5min～10min的自述，讲述自己从书中学到了哪些知识，分享自己的读书经历，能有效改善患者的心理压力。c.用药方面：仔细讲解不合理用药的危害性，鼓励患者写用药日记，便于提醒和监督患者按时用药，让患者选择自己信赖的医护人员分享自己的用药日记，便于及时调整患者的用药治疗方案。d.对患者健康宣教内容需要经团队交流确定后向患者进行有关慢性肾脏病院后护理知识讲解，发放文字宣传资料时，设置浏览时间，患者阅读完后点击“阅读完成”，确保患者充分浏览相关护理知识，视频制作需通俗易懂，一些特有的医学专用名词需要进行详细解释，让患者能够充分理解健康宣教知识。e.运动管理：线上、线下指导患者掌握6min步行试验技巧，评估患者的运动状况，后根据患者恢复情况开展有氧运动、抗阻运动以及二者联合，有氧运动包括太极拳、自行车、爬楼梯，抗阻运动有哑铃、沙袋、弹力带等，需要结合患者的实际情况制定个性化运动方法，包括运动强度、运动频率以及持续时间的设计，有助于提高患者的生存质量。③确定固定的在线时间，在公告栏处张贴“上班安排表”，在线回答每位患者疑惑，每月进行一个语言或视频交流活动，鼓励患者之间相互沟通和交流，增进彼此的治疗信心。确定上门随访时间，根据患者的具体病情变化来制定针对性的院后护理干预计划。

1.3 观察指标

1.3.1 使用本院自制的治疗依从性调查表对患者治疗依从性进行评估，分為完全依从、基本依从和不依从，量表的内容效度指数CVI为0.91，内在一致性信度Cronbach’sα系数为0.83，信效度良好。

1.3.2 观察患者出院时和出院后6个月患者的肾功能变化，包括BUN（血尿素氮）、SCr（血肌酐）和CysC（胱抑素C）值变化。

1.4 统计学方法

采用SPSS 23.0统计学软件进行数据分析。计数资料采用（%）表示，进行χ2检验，计量资料采用（χ±s）表示，进行t检验，P<0.05为差异具有统计学意义。

2.1 不同随访护理干预方式对患者治疗依从性的影响

两组患者治疗依从性比较，对照组总治疗依从性为82.50%，实验组治疗总依从性为95.00%，实验组治疗总依从性较高（P<0.05），见表1。

2.2 不同随访护理干预方式对患者肾功能的影响

院后干预6个月后，实验组患者的肾功能指标显著优于对照组（P<0.05），见表2。

慢性肾脏病已成为危害人类生活和生命健康的重要疾病之一，患者肾功能受损，肾小球、肾小管滤过作用异常，若未能加以有效干预，会加重病情，危及患者的生命健康[6]。对于该疾病的治疗，临床治疗原则为，积极控制原发病，并加强对疾病加重危险因素防治，延缓肾脏功能衰竭进展，充分提高患者的生存质量。该疾病病程长，且发病较为特殊，不仅需要加强患者住院治疗，还要为患者持续提供规范性健康管理，对于改善患者预后具有积极意义[7]。

延续性护理是住院护理的延伸，确保患者不会因环境改变而产生懈怠心理，从而影响治疗效果，能够满足患者院后被照护的服务需求，健康护理服务有连续性、协调性的特点[8]。本次研究结果表示，两组患者治疗依从性比较，对照组总治疗依从性为82.50%，实验组治疗总依从性为95.00%，实验组治疗总依从性较高（P<0.05），提示六师联动模式有助于提高患者院后治疗依从性。该护理模式具有多学科协作的护理特点，护理团队结合患者个人档案、病情状况以及护理需求制定针对性的健康管理护理计划，通过微信平台向患者发送针对性饮食、运动、生活方式等护理干预计划，让患者在院后接受持续、规范性护理计划服务，避免院后护理的盲目性，且通过数据追踪调查，团队成员能够及时评估患者的病情，及时调整院后管理计划，保持健康行为，能够提高患者治疗依从性[9-10]。

研究结果还指出，实验组患者肾功能进展幅度不大（P<0.05），提示六师联动模式能够控制疾病进展，对于改善患者预后有益。六师联动模式，是一种多学科协作的护理管理模式，由专科小组领导的多学科专业团队对患者院后生活进行追踪管理，能在一定程度保障患者的身体健康，提高患者的自护能力，避免病情加重；加强对患者的认知管理，开展针对性的健康宣教计划，耐心解惑，纠正患者错误认知，重建正确认知，引导患者选择正确的健康生活方式，能够提高患者的自护能力，避免病情加重；应用微信平台，积极开发群内软件平台，各专业团隊负责开发板块内容，让健康教育更加专业化和针对性；加强患者自我管理，定期进行用药指导，并提醒患者按时复诊检查，能够有效控制疾病进展；此外发挥多学科专家优势，定期开展线上、线下讲座和交流活动，能够增强患者的治疗信心，积极听从医生指导建议，正视疾病，主动学习有关院后护理知识，团队医护人员定时查看患者的饮食、用药登记表，叮嘱患者按时复诊，及时调整医疗方案，规范就医，能有效控制疾病进展，能保障患者的治疗效果，能够在一定程度上改善患者预后[11-12]。

综上所述，应用六师联动模式出院随访护理，慢性肾脏病患者的治疗依从性和肾功能能够得到显著改善，利于提高患者的生存质量，值得推广。

参考文献

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