基于SWOT分析的安徽省基本医疗保险市级统筹管理优化研究

陈 宁，汤质如，颜理伦，汪时东，李绍华

(安徽医科大学卫生管理学院，安徽合肥230032)

基本医疗保险市级统筹是以市地为单位，在统筹地区将城镇职工基本医疗保险和城乡居民基本医疗保险实行统一的基本医疗保险政策，在统筹内容上要执行6个方面的统一，即参保范围、缴费标准、待遇水平、基金管理、经办管理和信息系统的统一。其中，基金管理是提高基本医疗保险统筹层次的基石。随着中国人口老龄化的不断加剧，基本医疗保险基金支出逐渐上升，2017—2020年，安徽省基本医疗保险基金支出增长率远大于收入增长率，且在2020年基本医疗保险基金支出增长率达到3.10%，已超过收入增长率(1.38%)，面临入不敷出的局面。根据“大数法则”原理，医疗保险的统筹层次越高，医疗保险基金的共济能力就越强，医疗保险统筹层次越低，医疗保险基金的共济能力就越弱[1]。统筹层次的高低代表着社会保障的公平程度、经济发展水平和管理制度发展水平。因此，在国家医疗保障体系日趋完善的条件下，进一步提高医疗保险待遇水平，提高医疗保险统筹层次是医疗保险持续发展的内在要求[2]。

SWOT分析方法(strengths、weaknesses、opportunities、 threats ，SWOT)是指通过对研究对象当时所面临的环境进行内部优势与劣势和外部机遇与挑战的分析，并根据分析结果制定计划和对策的方法。2011年安徽省发布的《关于实施职工基本医疗保险市级统筹的意见》和2019年印发的《关于做好2019年城乡居民医疗保障工作的通知》都对基本医疗保险的市级统筹工作作出规定并提供了发展方向[3-4]。但是从目前发展情况来看，仍有大部分市县未能实现将城镇职工和城乡居民的基本医疗保险按照市级统筹政策执行，无法达到“六统一”的要求。其他省市也存在同样的问题，如河北省大部分地区还处于过渡式的“调剂金”模式，各统筹地区缺乏全局观念，医疗保险基金分配不均且缺乏风险分担，造成医疗保险市级统筹工作较难推进[5]，这不但影响了医保待遇的公平性和医保基金的安全性，更阻碍了医保向省级统筹过渡的进程。因此，笔者结合安徽省基本医疗保险实际发展情况，分析影响基本医疗保险市级统筹过程中的影响因素，以期完善基本医疗保险市级统筹制度流程及管理体系，建立健全基本医疗保险内部控制和外部风险防控体系，规范医保基金的经济活动。

一、基本医疗保险市级统筹的SWOT分析

(一)内部优势

1.医疗保险市级统筹的重要性日益突显。2011年，安徽省人社厅、财政厅发布《关于实施职工基本医疗保险市级统筹的意见》(皖人社发〔2011〕55号)指出，2011年安徽省所属的16个省辖市都将启动实施职工基本医疗保险市级统筹[3]。2017年出台的《安徽省“十三五”深化医药卫生体制改革规划》中明确要求，要按照分级管理与责任共担和统筹调剂与预算考核的基本思路，加快提高基金统筹层次[6]。2019年，安徽省印发的《关于做好2019年城乡居民医疗保障工作的通知》要求全面推动医疗保险基金“调剂金”模式向“统收统支”模式过渡，提高医疗保险基金的运行效率和抗风险能力[4]。

2.医疗保险市级统筹符合可持续发展和公平性需求。随着城乡居民基本医疗保险工作的不断发展，统筹层次低、待遇水平不齐、看病就医不便和基金抗风险能力弱等问题成为制约医疗保险事业可持续发展的“瓶颈”。2016年，国务院印发的《关于整合城乡居民基本医疗保险制度的意见》提出，城乡居民医保制度原则上实行市(地)级统筹[7]。实际上城乡居民基本医疗保险统筹和提高医疗保险统筹层次是互相对应的，城乡居民基本医疗保险统筹是从横向上将所属行政区域不同的医保统筹在一个系统里面，而提高医疗保险统筹层次则是在纵向上将行政管理层级较低的医保部门统一上划给行政管理层级较高的医保部门管理，市级统筹是城乡统筹的基础，城乡统筹又推动市级统筹的进行，这都是为了统筹医保管理实现医保的可持续发展[8]。实施医保市级统筹能够保障相同参保类型的群众在市级范围内享受同等的待遇保障水平和公共医疗服务，帮助更多的参保人员获得优质的医疗资源，促进社会公平，维护社会稳定。

3.医疗保险市级统筹的制度体系逐渐成熟。首先，安徽省从2011年开始实施基本医疗保险市级统筹管理，历经十年的变革，目前已经形成以城镇职工基本医疗保险和城乡居民基本医疗保险为主体，以医疗救助为兜底，同时发展补充医疗保险、商业保险、医疗捐赠和互助的多层次的医疗保障框架，医疗保障水平随着统筹层次的提高而不断提高，满足了人们对多元化医疗保障的需求。其次，为保障医疗保险市级统筹工作的顺利开展，医保部门建立相应的监管体制和运行机制，并有相应的医疗保险经办人员进行服务和管理。各地市也出台了关于实施医保市级统筹的工作方案，以合肥市为例，2020年合肥市政府发布的《合肥市基本医疗保险基金市级统筹实施方案》针对基本医疗保险实施市级统筹的总体要求、主要任务和保障措施都进行了明确的规定，始终把人民健康放在优先发展的战略地位上，坚持保基本、促公平、稳持续的指导思想，坚持“以收定支、收支平衡、略有结余”“统收统支、分级管理、责任共担”“统一核算、统一经办、统一监管”的原则，明确部门职责，加强基金的管理，精心组织实施，为医疗保险市级统筹的顺利实施奠定了基础[9]。

4.医疗保险市级统筹促进劳动力要素市场人员流动。2020年安徽省统计年鉴数据表明，2019年外出半年以上的人口占总人口的比重为22.16%，其中流出本县到其他乡镇街道的人口占19.11%，流向本市其他县区的占5.61%，流向本省其他市的占9.38%，流向外省的占65.90%。劳动力跨区域的流动，必然引起医疗保险权利的转移，做实医保市级统筹有利于缓解人口流动的压力，减少由于劳动力的流动带来的基金成本上升和各县之间医保待遇不公平现象，合理配置劳动力资源，有效促进劳动力流动，加快医保的统筹进程。因此，只有做好医疗保险市级统筹，打好基础，才能推动医疗保险向更高的统筹层次推进。

(二)内部劣势

1.经济发展不平衡制约医疗保险市级统筹进程。医保市级统筹下的各县区经济发展不平衡，除了管理因素外，更多的是受各县区经济发展水平和财政收入的制约。以合肥市为例，2019年在4个区中人均GDP最高的蜀山区为231 647元，最低的瑶海区为88 797元，相差142 850元，而在4个县和1个县级市中，人均GDP最高的肥西县为116 919元，最低的庐江县为45 390元，相差71 529元，县区之间经济发展水平的不平衡，也带来了财政收入的差异，2019年肥西县人均财政收入为6 498元，而瑶海区人均财政收入为1 590元(表1)。经济水平的巨大差异必然会给医保市级统筹工作带来困难。经济发展较好的地区不想医保基金被平均，就对市级统筹产生抵触心理，而经济发展相对不好的地区，为了能够获得更好的医疗资源就会支持市级统筹工作。受经济发展的影响，统筹标准的制定也会受到影响，统筹标准过高，会加重经济发展相对较差地区人们的负担，从而产生退保的心理；统筹标准过低，会降低经济发展相对较好地区人员的医保需求，也可能会取消参保。无论何种情况，都会对医保基金的共济产生较大的威胁，导致市级统筹工作推进受阻。

表1 2019年合肥市各县区GDP与财政一般公共预算收入

2.市级统筹模式不统一阻碍医疗保险统筹的管理。市级统筹模式的推行要以市级单位为主要管理部门，主要负责医保统筹的整体规划和组织管理，而县级单位则负责具体的经办业务。目前，安徽省基本医疗保险市级统筹主要有两种模式:一种是“统收统支”模式，即统一参保范围、缴费标准、待遇水平、基金管理、经办管理和信息系统，其中医保基金要全部上缴到市级单位，并统一纳入财政专户管理，而医疗保险基金支出则由市级根据各县(区)申请统一拨付，管理主体主要是市级。其优点是减少了基金统筹区的管理层级，能够平衡市级统筹区的基金收支，能够实现基金的共济能力；缺点是对医保的制度体系改革较大，市级管理部门承担的风险增加，县区级的管理权利弱化，推行较难。另一种是“调剂金”模式，即市级统筹后各县(区)征收的医疗保险基金大部分仍留存在当地，由市级单位授权县(区)单位进行管理，而小部分的医疗保险基金则需要上缴到市级，这部分基金由市级建立风险调剂金，在全市范围内进行调度和使用，但是管理主体还是属于县(区)级[10]。其优点是对现有的管理制度体系冲击较小，有一定的基金缺口调剂权利，推行较方便；缺点是医保基金的调剂量有限，不能平衡市级统筹范围内的基金收支，也无法加强医保的公平性，不能发挥基金的“大数法则”效应。目前，“调剂金”模式只能作为市级统筹的过渡模式，只有将市级统筹模式统一为“统收统支”模式才能真正实现市级统筹管理。

3.医保基金投资渠道单一限制基金结余增速。2020年，安徽省基本医疗保险基金累计结存为777.22亿元，其中城镇职工基本医疗保险基金累计数额为543.58亿元，城乡居民基本医疗保险基金累计数额为233.64亿元,基金的结余增速已由2018年的20.64%下降到2020年的9.34%(图1)。基金的结余随着统筹层次的提高不断增加，但基金结余的增速却逐渐减小。医疗保险基金的投资渠道主要是银行存款，根据《社会保险法》规定，社会保险基金需在保证基金安全的前提下，按照国务院的规定投资运营，进而实现基金的保值增值[11]。然而，目前的基本医疗保险基金仍按照1998年国务院发布的《关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》执行，这进一步导致医疗保险基金收益较低，无法满足日渐增加的医疗保险基金支出和参保群众日益增长的医疗需求，最终导致基金结余增速逐渐下降[12]。

图1 安徽省2015—2020年医保基金结余及增速

(三)外部机遇

1.国家政策的持续推动。2009年，国务院颁布《医药卫生体制改革近期重点实施方案》明确要求，“提高基金统筹层次，2011年城镇职工医保、城镇居民医保基本实现市(地)级统筹”[13]。2010年，《中华人民共和国社会保险法》指出，基本养老保险基金逐步实行全国统筹，其他社会保险基金逐步实行省级统筹[11]。2020年，中共中央国务院发布《关于深化医疗保障制度改革的意见》提出，要巩固提高统筹层次，按照制度政策、管理服务为一体、基金统收统支的标准，全面做实基本医疗保险市级统筹，探索推进市地级以下医疗保障部门垂直管理[14]，国家的高度重视和政策的推进加快了医保市级统筹的进程。

2.国内外医疗保险统筹的经验借鉴。在医疗保险的发展进程中，部分成功的医保统筹经验值得我们借鉴。在基金统筹及支付上，德国遵循强制性的原则，根据不同行业设置不同的覆盖人群，且不设置医保个人账户，而筹资主体则是专业的“第三方支付”保险基金会，既保持较高水平的基金筹集又能体现其社会共济的特性。德国还对医保的具体执行设置了立法权，并根据需方的具体情况设置了混合偿付机制，有效控制卫生费用的增长[15]。福建省将医疗保险基金交由市区统筹，垂直管理，实现了市级统筹区内的参保范围、医保目录、医保待遇、筹资政策、定点管理和基金管理的“六统一”，并将城镇职工基本医疗保险、城乡居民基本医疗保险和医疗救助三方的经办业务职能整合起来，建立了市级医疗保障基金管理中心，县级设立垂直管理的经办机构，充分发挥医保基金互助共济和抵御风险的能力。中国台湾地区则将劳工保险、农民健康保险和公务人员保险合并，建立单一体制的强制性全民健康保险制度，同时为低收入人员提供保费和无息贷款，实现了健康保险的统一管理。

3.医疗保障基金监管走向法治化。2021年5月1日，国务院发布的《医疗保障基金使用监督管理条例》标志着中国医疗保障制度改革已经迈出了法治化的道路[16]，这不仅能够保障医疗保险基金的规范使用，加强医疗保险基金的安全性和完整性，同时能够对欺诈骗保的行为进行行政处罚，促进医保统筹制度高质量和可持续的发展，为医保统筹层次的推进保驾护航。

4.“互联网+”在医疗健康领域的快速发展。“互联网+医疗”等互联网技术的发展在优化资源配置和拓展服务范围等方面起到了积极的作用。如患者的就诊方式通过大数据由疾病医学转变为健康医学，并建立电子化的数字健康档案[17]，通过智能设备检测人员健康状况，将线下诊疗和药品购买转移到线上，针对不同健康人群提供远程健康协助，使医疗走向健康化和精准化。2021年4月,《安徽省“互联网+”医疗服务医保支付管理办法(试行)》指出，为参保患者提供“互联网+”医疗服务，涉及医疗保障工作的协议管理、支付政策、审核结算、基金监管等管理活动，减少了医保在统筹层次上的信息技术问题[18]。

(四)外部挑战

1.医疗保险基金面临人口老龄化加剧的安全风险。安徽省65岁以上老年人口比例由2015年占总人口的11.73%增长到2019年的13.92%。但是，人口增长率却出现下降趋势，2017年人口增长率为8.17%，2019年仅为5.99%(图2)，老龄化人口与日俱增，人口自然增长率逐渐下降，加重了社会的养老压力。2015年安徽省老年抚养比为16.75%，2019年老年抚养比增长为20.74%，导致用于老年人的医疗保险基金支出不断上涨，给医疗保险基金安全带来了巨大挑战，威胁着医疗保险的平稳运行和可持续发展(图3)。

图2 安徽省2015—2019年人口自然增长率

图3 安徽省2015—2019年老年抚养比

2.医保基金缺乏风险预警和责任分担机制。2020年医疗保障事业发展统计快报数据显示，2020年有关部门共检查定点医药机构62.74万家，查处违法违规违约的定点医疗机构40.07万家，占比高达64%，其中解除医保协议的有6 008家、行政罚款的有5 457家、移交司法机关的有286家，共追回医保资金223.11亿元[19]。医保基金由于涉及部门较多，结算手续复杂，且没有比较完善的风险评估和预警机制，难以及时预估风险的发生，导致大额药单、过度医疗和挂床住院等欺诈骗保的行为屡禁不止，使医保基金出现超支情况。在出现基金缺口时，由于各地市缺乏明确的责任分担机制，县区减弱了对基金的监管，使得责任上移，市级医保基金支出逐渐增大，使得医保基金处于监管缺失的环境中，增加了医保基金统筹风险。

3.医保经办机构缺少专业培训和政策宣传。医保市级统筹造成权利与义务的改变，区县部门不再拥有医保基金管理权，且部分市区仍未完全实现垂直管理，医保经办机构人员仍然归属县级政府管理，使得医保经办机构人员的服务积极性下降。同时，市级统筹未能形成统一的经办流程和标准，人员配备也不足，经办人员到市级培训和交流的机会又少，导致医保经办机构的专业能力不足，服务效能下降，并减弱了医保市级统筹的宣传和推广。部分参保人员对于医保市级统筹的认识仍是空白，参保群众只发现医保费用逐渐提高，却不了解医保待遇及管理上的变化，继而对医保市级统筹产生抵触心理。

二、优化安徽省基本医疗保险市级统筹管理的建议

(一)优化参保人员，建立风险预警与责任分担机制

首先，在扩大参保覆盖面的同时要吸收更多的年轻人群，如学生、私营企业主、灵活就业人员等，逐渐缩小由老龄化带来的基金支出压力，使医保基金能够合理分配[20]。其次，要建立可操作性强，全面客观且可以动态管理的风险预警机制，对医保基金严格把关，利用智能终端设备探索将医保基金风险预警机制与财务指标、绩效指标、医疗活动指标联系起来，利用高科技信息技术手段对医保基金的收支活动进行实时监控和管理，确保医保基金的安全持续运行[21]。最后，要建立医保基金超支分担机制，在预算年度内，各县(市、区)完成市级部门制定的医保扩面和基金征缴任务，若当年基金收支出现缺口，由市级部门通过收集各县(区)的累计结余基金补足，累计结余基金不足的，可由市、县两级合理分担基金缺口；各县(市、区)未能完成市级部门制定的医保扩面和基金征缴任务，则暂缓拨付待遇支付资金的申请，督促其尽快完成任务，并由各县(区)承担当年出现基金收支缺口主要责任。

(二)推进医保支付方式改革，提高医保基金使用效率

推进医保支付方式的改革是提高医疗保险基金的使用效率最有效的手段。相较之前按照医保项目付费的方式，目前医保支付方式多种多样，改革后的医保支付方式避免了小病大治、重复诊治、分解诊治等不良的医保支付行为，能够在基金总额预付制的条件下，提高医院的服务质量并控制医疗费用的不合理支出，大大提升了医保基金的使用效率。因此，在提高医疗保险统筹层次的同时，要提高医疗保险基金的使用效率，加快医保支付方式改革的进程，规范医疗机构的就诊行为，提高医疗服务质量，促进医疗机构间良性竞争，最大程度地发挥医保基金对医疗资源的配置协调作用。

(三)健全医保市级统筹管理体系，加快做实市级统筹管理

1.实现人员的“垂直管理”。做实基本医疗保险市级统筹管理需要建立健全与医疗保障统筹层次相协调的管理体系，要探索推进市地级以下医疗保障部门垂直管理[22]。目前，安徽省大部分地区未能实现人员由市级单位垂直管理，如果在人员管理及编制的问题上不能明确规定、模糊不清，必然会造成人心浮动、态度消极、进而影响工作。因此，各县区医保经办人员应统一编制到市级，由市级统一管理，医保部门及其经办机构维持原来的性质、级别不变，为市级部门垂直管理打下坚实的组织基础，有利于激发医保相关机构的经办人员做事的积极性和主动性，加快统筹的推进。

2.实现医保基金的“统收统支”。无论是为了提高基本医疗保险基金的风险共济能力，还是为了保证参保人员可以享受平等公正的医保待遇问题，对医保基金实行“统收统支”都是医保改革的必走之路[23]。基金的统收统支需要各部门的协调配合，要根据各地区经济发展的差异化建立基金市级统筹管理的绩效指标体系，对照指标进行考核，考核的结果要作为各县(市、区)医疗保障补助资金分配和相关经费拨付的重要依据。通过统一医疗保险基金收支管理以及基金结算考核的制度，保证医保基金统收统支工作的顺利开展，推动在全市范围内全面做实基本医疗保险市级统筹。

3.实现医疗机构信息服务管理平台的统一。加快推进统一的医疗保险信息管理平台建设，完善参保患者的档案信息管理，加快实现医保电子凭证“一卡通”，使医保信息业务编码得到推广和应用，探索定点零售药店和定点医疗机构购买处方信息的互通，加快推进医保统筹管理相应功能模块的应用，实现“信息多跑路，患者少跑腿”。

(四)加强内外部监管，充分发挥监督职能

第一，医疗保障部门、医疗保险经办机构和定点医药机构及其工作人员要树立监督意识，加强职工职业道德建设，要建立内部监督和评价机制，业务科室、纪检、内审和财务等职能科室通力协作，通过密切配合，查找和梳理内控方面的风险点，对内部控制情况进行有效的监督，保证内部控制工作的独立性和权威性。对于在内控过程中发现的问题要进行及时整改，对内控的执行情况要进行定期评价，进而提高医疗保险综合管理水平[24]。第二，通过其他政府部门如财政厅、审计厅和卫生健康委等联合对相关医保部门的内控建设、实施、执行等方面进行定期监督检查，一旦发现内部控制缺陷，则需快速督促其进行整改。第三，可以引进社会监督和第三方审计公司。通过社会监督和第三方审计公司对内控情况进行审计以增强外部监管力量。

(五)拓宽医保基金投资渠道，确保医保基金保值增值

拓宽医疗保险基金的投资渠道，使医疗保险基金实现保值增值是提高统筹层次的关键内容。医保基金作为老百姓的“养命钱”，既不能滥用也不能浪费。对于医保基金，一部分可以作为流动资金用于预防重大公共卫生事件，如新冠肺炎等；另一部分在银行进行定期滚存，或者购买国债、大额存单等。另外，还可以投入市场实施资本化运作。由于投资具有一定的风险性，可先用少量资金进行探索性的实验或者通过当地政府部门控股的担保公司进行投资担保将风险分担，在一定程度上能减少损失。只有保证医疗保险基金的安全可持续运行，实现基金的保值增值，才能更好地保障参保人员的利益，实现更高的统筹水平。

(六)加大市级统筹培训和宣传力度，提高医保服务质量

为保障参保人员公平地享受医保待遇，提高医疗保险服务管理的质量和效率，实现医疗保险社会公共服务均等化。首先，加强对医保机构工作人员的培训力度。市级政府应定期组织培训会及座谈会，将全市的医保经办机构及定点医疗机构的工作人员分批次进行集中培训，加强工作人员对医疗保险市级统筹工作的理解和认识。其次，加大对医疗保险市级统筹政策的宣传力度。市级政府部门要不定期地对县级相关部门传达文件精神，县级部门再对乡镇进行宣传，可通过张贴公告、网站宣导、报纸刊登、QQ群和微信公众号等途径宣传医疗保险市级统筹政策。同时，可以设置标准化的服务窗口和经办流程，补齐基层医保公共服务能力配置，提高经办部门管理服务效能，保障人人都能公平公正地享受基本医疗保险待遇。