专科医联体技术扩散网络结构及有效性研究——基于福建和江西两省肝病医联体的证据

邓清文，曾志超，刘文彬

(福建医科大学公共卫生学院，福建福州350122)

医联体作为分级诊疗制度建设的重要抓手，其多种形式已初见成效[1-2]。与医疗集团等形式不同，专科医联体的组建并不受区域限制，强势专科的技术号召力可辐射和带动的范围更加广泛，对于提升基层重大疾病救治能力具有重要意义[3]。2015年我国肝癌发病率为26.92/10万[4]，肝病专科医联体的组建为肝病诊疗技术在更大范围内的有效扩散提供了有利环境，有助于推动肝癌等重大疾病的早诊早治、提高患者生命质量。

现有研究多将医联体作为一个整体评价其实践效果[5-7]，对其内部医疗机构之间的相互联系(例如机构间的人员交流、资金输送、技术传播等)缺乏一定探究。机构之间因合作互动构成并强化的社会网络，成为机构间人员交流、资金输送、技术传播的重要路径和载体。机构间的网络数据在数据类型上属于关系数据，采用传统分析具有一定的局限性，忽视了机构间的相互关系及社会网络的作用。而社会网络分析是对社会网络的关系结构及其属性加以分析的一套规范和方法，能够量化各种关系组成的结构、更适用于主体间关系的分析，是评价整合型卫生服务体系内部不同机构之间互通关系的有效方法[8]。因此，本研究通过社会网络分析方法，比较案例地区肝病医联体形成的技术扩散关系，并就其网络结构和有效性进行评价，以期为促进专科医联体内部技术扩散与利用提供参考。

一、资料与方法

(一)资料来源

本研究分别从肝癌高、低发省份中随机选择福建和江西两省(福建、江西的肝癌发病率分别为32.18/10万[9]和23.80/10万[10])，并以其肝病医联体作为研究案例。

本研究于2019年1-2月开展，通过自行编制的问卷，对福建、江西两省肝病医联体的21家、19家成员医疗机构进行调查，要求每家成员医疗机构的负责人完成1份社会网络调查问卷。根据绝大部分受访机构在调查过程中要求匿名的需要，在结果展示中对机构名称进行了匿名化处理(即用机构缩写代替机构名称)。

(二)调查内容与指标

鉴于专科医联体“以专科协作为纽带、以技术帮扶为手段”的实践特点，机构间互动关系的调查内容主要包括同一肝病医联体内不同医疗机构之间的信息传播、人员培训和服务设施/项目提供3个方面。

在结构测量上，选取社会网络分析方法中的密度、中心势、平均距离、核心成员分析等经典指标。密度是网络中实际存在的连线数量占理论可能存在的最大连线数量的比例；中心势是最核心主体的中心度和其他主体的中心度的差值总和、与最大可能的差值总和之比，密度和中心势两者相互补充，常用以反映网络的集中或凝聚力程度[11]；平均距离表现为连接任何两个主体之间所需的平均节点个数，如在信息传播网络中，平均距离被界定为医疗机构间信息传递的平均次数；核心成员分析能够说明主体在网络中的角色，核心成员是经常“共现”的主体和事件的聚类[12]。若矩阵中的各主体位置进行置换后，能在矩阵左上、右下部分分别区分出自身密度较高、较低的核心集合与边缘集合，则可视为表现出明显的核心-边缘结构。

网络结构的有效性主要通过相应机构肝病相关诊疗技术开展情况、机构负责人对医联体内部合作网络的认知等进行衡量。前者指标包括：开展3项及以上血清学筛查技术项目的机构数占医联体参与调查机构数的比例、开展3项及以上影像学筛查技术项目的机构数占医联体参与调查机构数的比例；后者通过询问各机构负责人“您认为目前医联体内部的合作网络是否存在如下问题：(1)合作单位联系不紧密；(2)缺乏负责机构的有效管理；(3)没有规定任务合作不积极；(4)合作主要靠自己私下的关系帮忙”，并分别计算各题选择“是”的人数占该医联体内所有被调查的机构负责人的比例。

(三)统计分析

利用Excel 2016软件进行机构间关系数据的录入，数据整理时用邻接矩阵的形式表达。将整理后的数据导出至UCINET 6.0软件进行社会网络分析。运用Netdraw绘制网络结构图：节点代表机构，三角形、圆分别代表三级、二级医院；连线和箭头分别代表存在关系和关系的方向。

二、结 果

(一)肝病医联体技术扩散网络结构

1.信息传播。福建肝病医联体网络内的信息传播表现出更强的一致性特点，所有医院围绕牵头机构MCHH进行信息传播，而江西肝病医联体主要由TPHJJ和NHNC向其他医院进行信息传播(图1)。

图1 信息传播网络结构

在网络密度方面，相比福建肝病医联体，江西肝病医联体内各医院间的连线数更多、信息传播关系更为紧密，二者都具有较高的网络集中程度，个别医院主体具备较强的信息传播控制能力。平均距离显示：福建、江西肝病医联体内各医院间的信息平均需要1～2次、2次以上的传递过程，福建肝病医联体内的信息传播更为迅速有效。在核心成员方面，福建肝病医联体仅MCHH 1家，而江西肝病医联体有FPHFZ、TPHJJ和NHNC等3家核心机构(表1)。

表1 网络整合性测量结果

2.人员培训。福建肝病医联体的人员培训网络均为单向结构，由牵头单位MCHH向其他医院提供技术培训，江西肝病医联体的人员培训网络除了由高等级医院向低等级医院提供技术培训外，还存在同级(相同等级医院间，如TPHJJ和FPHFZ互相提供人员培训)与反向(低等级医院到高等级医院，如LCPH和SGPH向NHNC提供人员培训)结构(图2)。核心成员分析显示，福建肝病医联体仍然由MCHH一家医院发挥培训主导作用，江西肝病医联体的人员培训核心医院包括三级甲等医院(FPHFZ、TPHJJ和NHNC)，以及二级甲等医院(GAPH)，实现了不同等级医院间的横向与纵向培训(表1)。

图2 人员培训网络结构

3.服务设施/项目提供。福建肝病医联体的牵头单位与其他所有医院都存在服务设施/项目提供关系，其中部分是双向关系(即相互提供肝病诊疗有关服务设施/项目)，而江西肝病医联体内参与到相关服务设施/项目提供的医院仅包括NHNC、FPHFZ、TPHJJ、LCPH、YGPH、SGPH等6家医院，结构松散稀疏(图3)。在网络密度方面，福建肝病医联体内医院间的服务设施/项目提供网络密度明显高于江西肝病医联体。核心成员分析显示，MCHH是福建肝病医联体内其他医院的肝病诊疗有关服务设施/项目的主要提供机构，江西肝病医联体内则由NHNC、FPHFZ以及TPHJJ发挥主要作用(表1)。

图3 服务设施/项目提供网络结构

(二)肝病医联体技术扩散网络结构有效性

福建省和江西肝病医联体内开展血清学、影像学项目开展3项及以上的医院占比分别为38.10%、95.24%和10.53%、63.16%。不论是血清学还是影像学筛查项目，福建肝病医联体内开展3项及以上的医院比例均高于江西肝病医联体。江西肝病医联体中，分别有78.95%、52.63%、84.21%的机构负责人认为医联体内部合作网络存在联系不紧密、缺乏有效管理、合作不积极等问题，89.47%则表示与其他机构的合作主要通过私下关系帮忙。福建肝病医联体中，各有三分之一的机构负责人反映存在联系不紧密等问题，但无人表示与其他机构的合作是通过私下关系帮忙(表2)。

表2 网络结构有效性测量结果 单位：%

三、讨 论

本研究采用社会网络分析，对福建、江西两地肝病医联体在技术扩散方面形成的信息传播、人员培训和服务设施/项目提供网络结构及其有效性进行评价。研究结果将有利于发现专科医联体实践过程中存在的问题，以更好促进相应适宜卫生技术的扩散利用。

(一)福建、江西肝病医联体建设的共性特点和问题

福建和江西肝病医联体均出现了医联体成员围绕少数高等级医院在信息传播、人员培训、服务设施/项目提供方面开展合作的网络结构。其原因可能是医联体成员在选择合作对象时会优先考虑诊疗水平较高、技术较先进、知识储备较雄厚的医联体牵头机构和大型三级医院。此外，由于肝病医联体的组建不受地域限制，成员之间地理位置上的分散客观限制了成员之间合作的开展。虽然此结构有利于基层医疗机构快速提升诊疗水平，但也可能带来隐患，使开展合作过度依赖核心成员，打击其他成员的积极性，甚至还会出现核心成员因为自身利益而阻碍合作的开展[13]。

(二)福建肝病医联体技术扩散实践

在福建肝病医联体确立的一至三级诊疗平台中，MCHH是唯一的3级诊疗平台，负责医联体内肝病诊疗技术的进修培训和一对一帮扶工作[14]。因此，福建肝病医联体的3个类型网络均表现出较为一致的以MCHH为核心的整合结构。虽有前期研究认为，高中心势的网络结构不利于组织间的长期有效协作[15]，但目前福建肝病医联体技术扩散网络显示了较好的结构有效性。可能原因是单一核心的网络结构使得任务传达、事务管理更为迅速有效，同时，松散型医联体机构间不涉及财政、人事等敏感环节[16]，对于上级医院开展的技术帮扶工作主动性和配合度更好。值得注意的是，福建省肝病医联体自2016年组建至今历时4年左右，长期有效性或需进一步观察验证。现阶段，福建肝病医联体表现出的高集中度特点，一方面，有利于充分发挥合作网络的集中优势，技术扩散实践均由牵头单位与其他成员机构直接对接，各项工作的开展简明有效。另一方面，高集中度也可能导致牵头单位承担过重的技术引领、学科扶持、人才培训等方面的责任与压力，如何保证其技术、人才资源输出的积极性和持续性，已成为当前医联体实践亟待解决的重要问题。

(三)江西肝病医联体技术扩散实践

与福建肝病医联体相比，江西肝病医联体技术扩散网络体现出多核心特点，除了牵头单位外，还出现了其他核心机构。但值得注意的是，多核心特点并未显著推进技术扩散，尤其是在服务设施/项目提供方面，相应关系网络显示：该医联体内部许多机构不曾向其他机构提供技术帮扶，也未从其他机构处得到项目支持。多核心机构的结构不仅要求核心机构间的交流与协作能力、频率等具备更高水准，同时也对基层机构的服务能力、医联体内部的组织和管理制度、人员与环境准备等方面提出了更高的要求。而该医联体合作过程中存在的“联系不紧密”“积极性有待提高”“合作主要靠私下关系”等问题以及基层服务能力较弱导致了技术扩散效果不佳[17]。

(四)结论与建议

本研究发现肝病专科医联体实践在取得一定成效的同时，也存在一些问题，如牵头医院任务过重、联系松散、基层能力不足等。在专科医联体内部进一步开展技术扩散实践，需结合当地疾病流行趋势与专科医联体实际特点，因势利导、因地制宜。结合调查结果，提出如下对策建议：第一，上级医院通过派遣专家开展指导等形式以提升基层机构的医疗水平；第二，行政部门应通过财政补贴、科研支持、绩效激励等措施提供相应政策支持；第三，加强多种形式合作例如信息共享、进修培训、提供服务设施/项目等以提升同质化服务能力；此外，还应布局信息化平台建设，实现不同机构间的数据兼容与传输。

本研究也存在一定局限性。首先，由于研究时间和配合度所限，两地医联体内有部分机构未能纳入此次调查，对整体网络结构可能造成一定影响。其次，本文研究的技术扩散主要集中在信息传播、人员培训、服务设施/项目提供等3个方面，尚需对技术扩散的其他方面开展探究。