超声引导下股神经阻滞复合全身麻醉对膝周恶性肿瘤患者全膝关节置换术后镇痛的影响

卢姗姗，姜蕊，梅雷，曹文珺

信阳市中心医院麻醉科，河南 信阳 464000

肿瘤生长不受生理调节的影响，而膝关节是机体最为复杂的负重关节，亦是肿瘤的好发部位，膝周恶性肿瘤是骨科常见肿瘤，主要临床表现为疼痛、畸形、功能障碍等。既往临床传统治疗方式以截肢为主，但患者接受度较低，如今随着人工关节置换术及假体材料的发展，全膝关节置换术（total knee arthroplasty，TKA）已广泛运用于骨性关节炎、膝周肿瘤、膝关节畸形等疾病中，能够矫正膝关节疼痛与畸形，改善膝关节功能。但TKA术后患者常伴有强烈疼痛，单一的静脉镇痛难以满足镇痛需求，且术后康复时间长，机体应激反应强烈，在手术、疼痛等应激状态下，炎性因子大量释放，加重疼痛敏化，易引起术后认知功能障碍。文献报道，外周神经阻滞能够降低机体应激反应，维持术中稳定的血流动力学，具有肯定的术后镇痛效果。但既往关于股神经阻滞对炎症反应、认知功能影响的相关文献较少。因此，本研究回顾性分析85例行TKA术的膝周恶性肿瘤患者的病历资料，旨在探讨股神经阻滞复合全身麻醉对其术后镇痛、炎症反应及认知功能的影响，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集2018年1月至2019年12月信阳市中心医院收治的行TKA术的膝周恶性肿瘤患者的病历资料。纳入标准：经病理活检证实为膝周恶性肿瘤；术前未发生转移；均行TKA术；无外周神经阻滞禁忌证；美国麻醉医师协会（American Society of Anesthesiologists，ASA）分级为Ⅰ～Ⅲ级；肝肾功能正常；病历资料完整。排除标准：精神系统疾病；认知功能障碍；沟通、交流障碍；药物依赖史；酗酒史；慢性疼痛；类风湿关节炎；简易智力量表（minimental state examination，MMSE）评分≤23分；心肝肺肾等重要器官严重器质性障碍或功能不全。根据纳入、排除标准，共纳入85例患者，依据麻醉方式不同分为复合麻醉组45例和全身麻醉组40例。复合麻醉组中，男28例，女17例；年龄32～65岁，平均（52.49±8.79）岁；Ennecking分期：ⅠB期19例，ⅡA期15例，ⅡB期11例；手术时间1～2 h，平均（1.48±0.51）h；ASA分级：Ⅰ级21例，Ⅱ级14例，Ⅲ级10例。全身麻醉组中，男25例，女15例；年龄30～66岁，平均（51.98±9.11）岁；Ennecking分期：ⅠB期18例，ⅡA期13例，ⅡB期9例；手术时间1～2 h，平均（1.51±0.47）h；ASA分级：Ⅰ级19例，Ⅱ级12例，Ⅲ级9例。两组患者性别、年龄、Ennecking分期、手术时间及ASA分级比较，差异均无统计学意义（P﹥0.05），具有可比性。

1.2 麻醉方法

所有患者术前均接受常规精细化护理，禁食水，动态监测心率、血氧饱和度、心电图等。全身麻醉组患者予以单纯全身麻醉，以咪达唑仑静脉注射0.05～0.10 mg/kg，舒芬太尼静脉注射0.3～0.4 μg/kg，依托咪酯静脉注射0.1～0.2 mg/kg，阿曲库铵静脉注射0.2～0.3 mg/kg进行麻醉诱导，诱导3 min后，行气管插管机械通气。使用丙泊酚静脉输注4～8 mg/（kg·h）进行麻醉维持，静脉注射0.05～0.10 mg/kg阿曲库铵维持麻醉深度和肌肉松弛，每40～60分钟1次，维持脑电双频指数（bispectral index，BIS）在45～55。复合麻醉组予以股神经阻滞复合全身麻醉，患者取仰卧位，轻度外展外旋，选取股动脉外侧1.0～1.5 cm耻骨联合顶点水平位置作为穿刺标记点，超声探头置于腹股沟韧带下方，与大腿长轴垂直，以45°方向将神经刺激针刺入皮肤，平面外技术进针，通过超声引导针尖到达神经附近，股四头肌收缩后静脉输注0.4%罗哌卡因5 ml，增大电流后，若股四头肌无运动，则提示局部麻醉药已浸润股神经，持续注药；若股四头肌有运动，则重新定位穿刺点再注药。阻滞10 min后退出针芯。

两组患者术后均使用氨酚羟考酮进行疼痛管理，术后2天内每6小时口服5 mg，后依患者具体情况每12小时口服5 mg，连用7天。

1.3 观察指标

①镇痛效果：采用视觉模拟评分法（visual analogue scale，VAS）比较两组患者麻醉诱导前（T）、术毕（T）、术后 24 h（T）及术后 48 h（T）的疼痛情况，分值0～10分，分值与疼痛程度呈正比。②炎性反应：比较两组患者T、T及T的炎性因子水平，行外周静脉采血3～5 ml，3000 r/min（离心半径10 cm）离心10 min后静置30 min，收集上层血清，采用酶联免疫吸附法检测两组C反应蛋白（C-reactive protein，CRP）及白细胞介素-6（interleukin-6，IL-6）水平。③认知功能：比较两组患者T、T及T的MMSE评分以评价认知功能，MMSE共包括7个方面，满分30分，分值越低表明认知功能障碍越严重。④比较两组患者麻醉时间、术中出血量、补液量手术相关指标。⑤比较两组患者不良反应发生情况。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 不同时间镇痛效果的比较

T时刻，两组患者VAS评分比较，差异无统计学意义（P﹥0.05）；T～T时刻，两组患者VAS评分均较T下降，且复合麻醉组VAS评分均低于全身麻醉组，差异均有统计学意义（P﹤0.05）。（表1）

表1 不同时间两组患者VAS评分的比较（±s）

2.2 不同时间炎性因子水平的比较

T时刻，两组患者CRP、IL-6水平比较，差异均无统计学意义（P﹥0.05）；T及T时刻，两组患者CRP、IL-6水平均较T时刻上升（P﹤0.05），且复合麻醉组患者CRP、IL-6水平均明显低于全身麻醉组（P﹤0.01）。（表2）

表2 不同时间两组患者炎性因子水平的比较

2.3 不同时间认知功能的比较

T时刻，两组患者MMSE评分比较，差异无统计学意义（P﹥0.05）；T及 T时刻，两组患者MMSE评分较T时刻降低（P﹤0.05），且复合麻醉组患者MMSE评分明显高于全身麻醉组（P﹤0.01）。（表3）

表3 不同时间两组患者MMSE评分的比较（±s）

2.4 手术相关指标的比较

复合麻醉组患者麻醉时间明显长于全身麻醉组，差异有统计学意义（P﹤0.01）；两组患者术中出血量、补液量比较，差异均无统计学意义（P﹥0.05）。（表4）

表4 两组患者手术相关指标的比较（±s）

2.5 不良反应发生情况的比较

两组患者各不良反应发生率比较，差异均无统计学意义（P﹥0.05）。（表5）

表5 两组患者不良反应发生情况[n（%）]

3 讨论

TKA术是骨科常见术式，对机体具有较大创伤性，甚者会累及神经中枢系统，导致认知功能障碍。TKA术要求患者在自身条件允许下，术后第2天即可进行功能锻炼，但术后患者多伴有强烈疼痛，影响康复训练。单一的止痛药物对术后急性疼痛的止痛效果有限，故而当前的主要镇痛模式为静脉镇痛和口服甾体类抗炎药物等多模式镇痛。全身麻醉是临床TKA的主流麻醉方式，方式简单、技术成熟、安全性较高，但镇痛完全，诱发机体较高的应激反应，导致认知功能障碍。神经阻滞在麻醉中的运用逐渐受到青睐，研究报道，连续股神经阻滞是一种良好的镇痛手段，可预防或缓解TKA术后认知功能障碍，而神经阻滞联合全身麻醉应用于TKA术能够减少镇痛药物用量及血管活性药物，且术后不良反应较少，安全可靠。本研究中，两组患者各不良反应发生率比较，差异均无统计学意义，与王旭等报道稍有出入，可能与研究样本较少有关，但也提示股神经阻滞复合全身麻醉与单纯全身麻醉相比并不增加不良反应发生风险，安全性好。超声引导下能够直观、清晰了解神经位置、周围脏器组织、进针路径及局部麻醉药的扩散范围，相较于传统的体表投影的盲目性探针及神经刺激仪定位，能够提高准确性。

本研究回顾性分析85例行TKA术的膝周恶性肿瘤患者的病历资料，复合麻醉组采用股神经阻滞复合全身麻醉的综合方案，与全身麻醉进行比较，研究结果显示，复合麻醉组麻醉时间明显长于全身麻醉组，两组患者术中出血量、补液量比较无显著差异，提示在全身麻醉的基础上复合股神经阻滞并未显著增加术中出血量和补液量，亦证实了股神经阻滞安全性较高的优点，但全身阻滞联合股神经阻滞延长了麻醉时间。

本研究比较两组镇痛效果，结果显示，T时刻，两组患者VAS评分比较，差异无统计学意义（P﹥0.05）；T～T时刻，两组患者VAS评分均较T下降，且复合麻醉组VAS评分均低于全身麻醉组，差异均有统计学意义（P﹤0.05）。两组患者T时刻相较于T时刻VAS评分下降，说明两种麻醉方式均能发挥一定镇痛效果，且复合麻醉优于单纯全身麻醉，但到T～T时刻，VAS评分呈现一定幅度的上升趋势，认为可能是随着时间延长，麻醉效果逐渐减弱，疼痛逐渐明显，但VAS整体仍呈现下降趋势，且复合麻醉组的下降幅度更加明显，证实了股神经阻滞联合全身麻醉的术后镇痛效果更加优异。朱彤彤和刘鹏程研究表明，神经阻滞组在术后2、6 h的VAS评分明显低于单纯静脉全身麻醉组，提示神经阻滞联合静脉全身麻醉具有更好的术后镇痛效果，与本研究结论基本一致。

研究显示，术后认知功能障碍与机体外周炎性反应密切相关，外周血的促炎性因子水平上升可直接或间接诱发中枢神经系统产生炎性反应，神经细胞发生氧化或硝酸化，神经细胞线粒体损伤，导致神经系统认知功能障碍。CRP是机体内重要的急性反应蛋白，其表达水平能够直接反映机体炎性反应程度，而研究表明，CRP与认知功能改善具有一定联系，高水平CRP与运动协调性下降存在相关性。IL-6是重要的炎性因子之一，与大脑学习、记忆功能等密切相关，且能通过改变海马神经细胞形态及突触的可塑性，导致中枢神经系统认知功能不全，高水平IL-6能够导致大脑认知功能短暂性障碍。国外相关研究证实，外周血CRP、IL-6水平与全膝关节手术患者认知功能衰退具有一定联系。本研究结果显示，术后24、48 h，两组患者CRP、IL-6水平均较术前上升，MMSE评分均较术前降低，且复合麻醉组患者CRP、IL-6水平均明显低于全身麻醉组，MMSE评分明显高于全身麻醉组，说明TKA术能够引发患者疼痛及应激状态，释放大量炎性因子，导致神经功能不全及认知功能下降，但股神经阻滞复合全身麻醉能够有效阻断手术切口的疼痛传导，抑制中枢敏化，发挥显著的镇痛效果，降低机体应激状态，缓解其导致的炎性反应，减轻认知功能损伤。

综上所述，股神经阻滞复合全身麻醉能够在行TKA术的膝周恶性肿瘤患者中发挥更加显著的镇痛效果，降低机体应激状态，缓解炎性反应，改善术后认知功能障碍，确保术后安全性。