放射检查与恶性肿瘤风险

张兴华，毛智

解放军总医院第一医学中心1放射诊断科，2重症医学科，北京 100853

随着生活水平提高，人们对自身健康越来越重视，同时医疗条件的改善也在很大程度上方便了人们及时就医，最常见的放射检查包括普通X线和CT检查，已广泛应用于临床。但放射检查具有一定的放射剂量，长期、大量的放射线暴露会对人体造成一定程度的损伤，特别是增加了处于快速发育期的儿童的恶性肿瘤发生风险，包括白血病及其他实体瘤，因此，了解放射线的损伤对合理选择检查方法有重要意义。每年世界范围内各种来源的电离辐射平均剂量约为3 mSv，其中医源性电离辐射约每年0.6 mSv，其中包括放射检查、核医学检查与治疗等，特别是CT检查。

国际辐射防护委员会（International Commission on Radiological Protection，ICRP）指南采用线性非阈值模型评价X线和CT检查的辐射风险，即辐射风险随着剂量的增加而增大，但增大的剂量并无阈值。1950年以前由于防护条件比较差，长期放射暴露使放射人员的白血病死亡风险明显增加，且与工作年限呈明显正相关，乳腺癌、皮肤癌的风险也有所增加，但对其他恶性肿瘤发生风险的影响不明显，特别是在放射防护条件改善之后。2007年，对来自15个国家、154个中心、共407 391名工作者（放射暴露时间至少1年）的分析表明，低剂量辐射可明显影响恶性肿瘤的发生风险，但此时尚不清楚不同放射暴露剂量，特别是医源性放射暴露对恶性肿瘤发生风险的影响，同期多项研究对X线和CT检查造成的放射暴露与恶性肿瘤的发生风险进行了深入分析。X线导致的75岁以下英国居民累积恶性肿瘤的发生风险为0.6%，其中以膀胱癌、结肠癌、白血病最为常见；X线导致的累积恶性肿瘤发生风险在另外13个发达国家中为0.6%～1.8%；而日本作为年累积X线暴露率最高的国家，其累积恶性肿瘤发生风险超过3.0%。若45岁接受1次全身CT检查，则终生归因于恶性肿瘤死亡的风险约为0.08%，若每年接受1次全身CT检查直至75岁（共检查30次），则终生归因于恶性肿瘤的死亡风险约为1.9%；若女性从50岁开始每年接受1次肺部CT检查直至75岁，则与CT放射暴露相关的肺癌风险为0.85%；若美国一半的吸烟者从50岁开始每年接受1次肺部CT检查直至75岁，则肺癌风险增加1.8%。

青少年时期接受CT检查，2年内白血病和5年后脑部肿瘤发生率与CT剂量明显相关。对680 211例接受CT检查的儿童平均9.5年的随访中，3150例新发恶性肿瘤，比无CT放射暴露儿童的恶性肿瘤发生风险高24%，且每增加1次CT检查，恶性肿瘤风险就增加16%，但接受X线检查后发生恶性肿瘤的标化风险比为 0.97（95%CI：0.75～1.23），表明非常低剂量的X线检查可能并不增加恶性肿瘤风险，后续的进一步随访（截至2016年）仍然没有显示非常低剂量的X线检查会增加恶性肿瘤的发生风险。

但也不必对辐射过度焦虑，临床实践中应综合权衡辐射的风险与收益。20年低剂量肺CT筛查增加致命恶性肿瘤的风险为0.1%，而美国男性与女性终生肺癌风险分别为6.7%、5.9%，远远高于CT导致的肿瘤风险，低剂量肺CT筛查具有很高的收益风险比。因此，CT筛查前应准确评估患者病情，科学平衡患者的受益与风险。

ICRP指出，放射防护应以放射实践的正当性、放射防护的最优化及个人剂量限制作为核心三原则。然而在实际工作中，75%的放射专业人员和急诊医师明显低估了CT检查的辐射剂量，只有6%的患者在检查前被告知CT检查可能存在的放射危害，且很多放射医师也不相信CT检查中的放射暴露会增加患者终生恶性肿瘤的发生风险。由于患者明显缺乏关于电离辐射暴露的知识，建议放射专业人员应与患者充分讨论放射相关风险，并与临床医师沟通以提高放射损伤的相关意识。为此，英国于2018年颁布了医源性电离辐射指导意见，要求放射专业人员应保证患者对放射检查的益处和风险有足够的了解。

青少年期间放射性检查可能会增加恶性肿瘤的发生风险，临床医师在为患者选择检查项目时应认真评估风险与获益，并与患者充分沟通。但放射性检查与恶性肿瘤发生风险间的关系仍需进一步的研究确定，特别是前瞻性、多中心、长期的随访研究。