临床药师参与妊娠合并肾功能不全患者硫酸镁中毒的药学实践与思考

张俊杰，张韶辉，郭珩，杨彩华（. 武汉市第一医院药学部，武汉 430022；2. 南方医科大学南方医院药学部，广州 5055）

肾功能不全是指各种原因引起的肾脏功能严重障碍[1]，妊娠可引起原有肾脏损害加重，发生急性肾损伤甚至并发子痫前期等；严重肾功能不全又会造成胎儿生长受限、早产、死胎等，因此妊娠合并肾功能不全存在较高风险[2-3]。硫酸镁是产科常用药，多用于早产和妊娠期高血压疾病的预防与治疗[4-5]，其安全范围相对较窄，稍过量即可引起呼吸抑制、血压剧降、心搏骤停等，且镁离子易通过胎盘屏障到达胎儿体内，影响其骨骼发育[6]。因此妊娠期肾功能不全患者在使用硫酸镁时应明确药物剂量、给药途径及给药速度，并加强不良反应监护。本文介绍了临床药师参与两例妊娠合并肾功能不全患者硫酸镁蓄积中毒的解救过程，并制订妊娠合并肾功能不全患者硫酸镁安全用药标准流程，协助医护解决临床实际问题，保障围生期用药安全。

1 病例报告

病例1：患者，女，32 岁，身高155 cm，体质 量48 kg，BMI：19.98 kg·m－2，BSA：1.47 m2，P4G1，EDC：9.14。患者因“发现血压升高2年，停经29＋4周，双下肢水肿伴头晕1月，血压再次升高1 周”入院。入院查体：T 36.8 ℃，P 59 次·min－1，R 18 次·min－1，BP 183/119 mmHg（1 mmHg ＝133.3 Pa），胎心148次·min－1，双下肢轻度水肿，膝腱反射存在。实验室检查：血肌酐（SCr）176 μmol·L－1、尿蛋白（2 ＋）；Mg2＋浓度0.96 mmol·L－1，临床诊断为慢性高血压并子痫前期（重度）。入院后给予地塞米松促胎肺成熟，25%硫酸镁注射液（杭州民生，10 mL/2.5 g，批号：1906171）20 mL 冲击治疗及60 mL 持续静脉滴注两次，硝苯地平降压。入院第2日晚20：00 患者全身发热，面部潮红，四肢乏力，查体示膝反射消失，评估当日尿量约200 mL，P 85 次·min－1、R 22 次·min－1、BP 161/109 mmHg，胎监基线波动在110 ～118次·min－1，变异消失。考虑镁离子中毒，暂停硫酸镁，查离子六项：Mg2＋浓度5.05 mmol·L－1，立即予10%葡萄糖酸钙缓慢静脉推注。请临床药师协助制订后续诊疗方案。

孕妇起始给予硫酸镁负荷剂量5 g，计算其维持剂量约2 g·h－1，且患者24 h 硫酸镁使用剂量约28 g，超过24 h 限定极量。用药1 d 后患者出现镁离子中毒症状，Mg2＋浓度高达5.05 mmol·L－1，立即予10%葡萄糖酸钙缓慢静脉推注解毒，因抢救及时，孕妇中毒症状逐渐缓解，胎监基线上升至125 次·min－1，母儿脱离危险。临床药师建议，该孕妇SCr 176 μmol·L－1（肾功能不全），根据肾功能情况，可予标准负荷剂量硫酸镁，但不予维持剂量。且孕妇体质量偏低，血浆蛋白低，血浆镁65%游离，35%与蛋白结合，酌情减量，每6 h 一次并密切监测血清镁浓度。医师接纳临床药师建议，暂不予硫酸镁维持治疗，积极控制原发疾病。入院第4日，患者因血压较高，疾病进展，急诊行剖宫产术，娩出一早产活婴，转入新生儿科。

病例2：患者，女，28 岁，身高147 cm，体质 量58 kg，BMI：26.8 kg·m－2，BSA：1.55 m2，P1G0，EDC：9.9。 因“确诊IgA 肾病2＋年，停经28＋5周，发现胎儿发育小于孕周2＋月，肌酐增高2 d，腹痛1 d”入院。入院查体：T 36.7 ℃，P 71 次·min－1，R 18 次·min－1、BP 131/79 mmHg，无双下肢水肿。实验室检查：SCr 118 μmol·L－1，尿蛋白（3 ＋）。临床诊断为肾病综合征合并妊娠，先兆早产。请临床药师协助制订妊娠合并肾功能不全患者硫酸镁治疗的用药方案。

该孕妇SCr 118 μmol·L－1，临床药师建议给予硫酸镁负荷剂量5 g，维持剂量1 g·h－1，每1 ～2 h 行镁毒性临床评估，密切监测血清镁浓度，医师接纳药师建议。入院当日给予硫酸镁20 mL 冲击治疗和60 mL 以1 g·h－1静脉滴注。入院第2日复查SCr 125 μmol·L－1，Mg2＋浓度为 3.28 mmol·L－1，膝反射存在。第3日复查Mg2＋浓度为3.94 mmol·L－1，膝反射存在。患者虽Mg2＋浓度＞3.50 mmol·L－1，暂无临床中毒症状，临床药师建议停用硫酸镁，不予葡萄糖酸钙拮抗，因葡萄糖酸钙可能加重肾脏负担。临床医师采纳临床药师意见，当日复查SCr 123 μmol·L－1，肾功能损伤未进展。患者因难免早产，于入院第3日分娩一早产活婴，转入新生儿科，产后复查Mg2＋浓度为3.40 mmol·L－1，降至正常值范围。

2 分析讨论

2.1 妊娠合并肾功能不全患者使用硫酸镁的现状

硫酸镁是重度子痫前期预防子痫发作和治疗子痫的一线药物，也常规用于保护胎儿脑神经，临床常用剂量为负荷剂量5 g，维持剂量1 ～2 g·h－1。对于肾功能不全的妊娠期妇女，硫酸镁并发不良反应甚至中毒风险明显升高，应调整剂量。有系统评价表明，硫酸镁维持剂量的输注速度超过2 g·h－1可增加围产期死亡率[7]。李文武[8]分析某省药品不良反应监测中心数据库157 例硫酸镁注射液不良反应报告，发现69.43%不良反应为妊娠期患者在治疗先兆子痫、子痫和早产中发生。王利杰等[9]调查某三甲医院1023 例慢性肾功能不全患者合理用药情况时发现用法用量不适宜所占比例最大，达32.17%。

妊娠期女性随着胎龄增加，SCr 水平动态下降，妊娠合并肾功能不全患者的肾功能目前尚无统一可靠的评估工具。李静静等[10]回顾性分析发现妊娠期高血压疾病患者使用硫酸镁后血镁浓度水平波动较大，维持给药期间和给药结束后的血镁浓度达标率均较低。由于肾功能不全的妊娠患者硫酸镁安全有效用药剂量尚未标准规范化，因此其安全有效的临床应用流程需要临床药师通过查找循证证据协助临床制订，注意结合患者的肾功能损伤程度、硫酸镁代谢途径和药代动力学特点进行药物剂量调整。

2.2 硫酸镁的体内代谢及中毒处理

硫酸镁肌内注射或静脉注射后80%经肾脏排泄，排泄速度与血镁浓度和肾小球滤过率有关。如果患者肾功能受损，则硫酸镁蓄积，血液中镁离子浓度会快速升高，进而导致镁中毒[11]。妊娠期镁离子的生理浓度为0.75 mmol·L－1，有效治疗浓度为1.80 ～3.00 mmol·L－1，超过3.50 mmol·L－1，可能出现中毒症状，当血清镁浓度为3.50 ～5.00 mmol·L－1时，可出现膝腱反射消失；当浓度为5.00 ～6.50 mmol·L－1时，可出现呼吸麻痹；当浓度大于7.50 mmol·L－1时，可出现心脏传导变化；当浓度大于12.50 mmol·L－1时，可发生心搏骤停，危害极大[12]。且镁离子可自由透过胎盘，造成新生儿高镁血症，表现为肌张力低，吸吮力差，不活跃，哭声不响亮等，少数有呼吸抑制现象。在硫酸镁使用过程中，注意监护血镁浓度、肾功能、硫酸镁滴速等，应密切监护患者膝腱反射、呼吸、尿量、脉搏、胎儿胎心等，若出现中毒反应，予10%葡萄糖酸钙溶液1 g 静脉推注，持续2 ～5 min，行床边胎心监护，必要时行剖宫产。

2.3 妊娠合并肾功能不全患者硫酸镁安全用药标准流程

国内目前尚无妊娠合并肾功能不全患者硫酸镁安全用药标准流程。在协助医护诊疗团队成功解救硫酸镁中毒孕妇实践中，结合循证证据[13-14]，我们制订了硫酸镁标准化治疗监护流程，全方位保障硫酸镁在产科病区安全有效地使用（见图1）。

图1 妊娠合并肾功能不全患者硫酸镁安全用药标准流程

3 总结

临床药师通过参与妊娠合并肾功能不全患者硫酸镁使用的临床实践，结合制订的标准治疗流程，针对不同适应证、不同个体，根据患者临床症状、毒副反应及药物浓度情况制订个体化给药方案，提高临床使用硫酸镁的安全性，规避妊娠合并肾功能不全患者硫酸镁中毒危害的发生，改善了母儿预后。临床药师发挥专业优势，服务患者，从而保障孕产妇用药的安全性和有效性。