沙格雷酯片合理使用评价标准的建立及应用

司福国，崔佳*，曹迪，程军，王海坤（. 安徽省蚌埠市第三人民医院药学部，安徽 蚌埠 33000；. 亳州市人民医院药学部，安徽 亳州 36800）

动脉硬化闭塞症是由于脂质斑块在管腔内聚集，形成血栓致动脉狭窄和闭塞，使肢体出现供血不足，发生疼痛、溃疡甚至坏疽的疾病，在中老年中的发病率、死亡率逐年增加。研究发现，动脉硬化闭塞症发生时，可产生5-羟色胺（5-HT）、血小板源性生长因子，导致血管收缩、血小板聚集、血供减少[1]。沙格雷酯为新型选择性5-HT2受体抑制剂，其适应证为改善慢性动脉闭塞症所引起的溃疡、疼痛以及冷感等缺血性症状，该药可抑制血管收缩及抗血小板聚集，对动脉硬化闭塞症的病变处有明显靶向性，明显改善血管紧张性及血液流变学，已成为该类疾病的一线治疗药物。由于该药同时具有调节微循环、提高皮肤表面温度及扩张血管的药理作用[2]，同样受到临床关注，已被用于治疗其他疾病（如糖尿病病足）。国内目前尚无沙格雷酯片合理应用评价标准的相关研究，本文通过合理使用标准的建立，对某院沙格雷酯片门诊处方进行回顾性分析与评价，旨在为临床合理用药提供参考。

1 资料与方法

1.1 合理应用评价标准的建立

以本院在用的沙格雷酯片（生产企业：田边三菱制药株式会社；规格：100 mg/片）说明书为基础[3]，查阅《马丁代尔药物大典（原著第37 版）》[4]，结合国内外临床治疗指南及专家共识[5-6]，经医院合理用药工作小组（由3 名副主任药师，6 名临床药师组成）内部讨论，拟订沙格雷酯片合理应用评价标准初稿，咨询医院相关临床专家，从科学、实用、可操作三个方面对沙格雷酯片合理应用评价标准初稿进行讨论及修改完善，以确定所选择指标能否发现临床应用沙格雷酯片时存在的问题，最终形成沙格雷酯片合理应用评价标准，见表1。在此标准中，沙格雷酯片超说明书用药推荐级别参考欧美糖尿病相关指南的定义[7]，分为Ⅰ、Ⅱ、Ⅱa、Ⅱb 及Ⅲ5 个推荐级别；证据级别水平定义参考《糖尿病微循环障碍临床用药专家共识（2021年版）》推荐定义[6]，分为A、B、C 3 个证据水平。

表1 沙格雷酯片合理应用评价标准Tab 1 Evaluation criteria for rational use of sarpogrelate tablets

1.2 处方来源

采用医院合理用药软件抽取2019年1月1日—2020年12月31日所有沙格雷酯片的门诊处方，统计患者基本情况、诊断、沙格雷酯片用药等信息，若患者有多种诊断，则与处方医师沟通，了解患者实际情况，选择与沙格雷酯片治疗目的相符的诊断。

2 结果

2.1 一般情况

共统计沙格雷酯片处方93 张，分布在11 个科室，其中全科医学科37 张，普外科24 张，风湿免疫科11 张，心内科9 张，内分泌科3 张，神经外科、微创外科、血液内科各2 张，离休门诊、神经内科、胸心外科均为1 张。93 张处方中，男性患者为45 张，女性患者为48 张；平均年龄为（73.6±12.3）岁，31 ～40 岁2 张，41 ～60 岁5张，61 岁及以上86 张。

2.2 用药合理性评价

93 张处方中，适应证合理的处方有26 张，占比为28.0%，其中符合说明书规定用药的17张，超说明书用药9 张。超说明书用药中，糖尿病周围神经病变6 张，糖尿病病足2 张，糖尿病周围神经病变合并糖尿病病足1 张（处方诊断为糖尿病伴并发症、糖尿病伴多个并发症，咨询处方医师后，其诊断应为糖尿病周围神经病变、糖尿病周围神经病变合并糖尿病病足）。沙格雷酯片不合理用药情况见表2。

表2 沙格雷酯片不合理用药情况Tab 2 Statistics of irrational use of sarpogrelate tablets

3 讨论

3.1 有循证医学证据的超适应证用药

本研究经统计发现，仅26 张为适应证合理处方，其中9 张处方为超说明书用药。《中国糖尿病足防治指南（2019年版）（Ⅱ）》[5]及《糖尿病微循环障碍临床用药专家共识（2021年版）》[6]均收录了沙格雷酯片治疗糖尿病病足，后者还收录了沙格雷酯片治疗糖尿病周围神经病变及糖尿病肾病。糖尿病微循环障碍是糖尿病慢性并发症如糖尿病肾病、糖尿病周围神经病变、糖尿病病足共同的病因之一。沙格雷酯片通过拮抗5-HT2受体，可抑制血管收缩，抗血小板凝集，调节微循环，提高皮肤表面温度，对血管也有一定的扩张作用[2]，不仅可以减少溃疡面积，还可以增加踝肱指数、足背动脉的血流、无痛行走的距离[8]；同时对周围神经可增加供养，改善周围神经病变[9]。

3.2 无适应证用药情况分析

无适应证用药的处方中，沙格雷酯片用于治疗高血压、冠心病或合并两者诊断的处方较多，《稳定型冠心病基层合理用药指南2021年版》[10]、《稳定性冠心病诊断与治疗指南2018年版》[11]均未推荐沙格雷酯作为抗血小板药用于治疗稳定型冠心病。《中国高血压防治指南（2018年修订版）》[12]推荐抗血小板药物用于缺血性心脑血管疾病患者，但并未包含沙格雷酯。《高血压合并动脉粥样硬化防治中国专家共识》[13]指出：高血压合并动脉粥样硬化患者，应进行抗血小板治疗，但推荐药物并无沙格雷酯。

以“沙格雷酯”“高血压”“冠心病”“Sarpogre late”“hypertension”“Coronary Diseas”为检索词检索循证医学数据库Cochrane Library 以及原始数据库如知网、万方、维普、PubMed 等，未检索到沙格雷酯治疗高血压相关研究，也未检索到冠心病相关高质量的系统评价、meta 分析及随机对照研究（RCT），仅有少数研究表明，沙格雷酯可缓解2 型糖尿病合并不稳定型心绞痛患者的病情[14]，减少糖尿病患者冠状动脉斑块体积[15]及增加冠心病患者的脑血流量[16]，但目前缺乏高质量及大样本的RCT 或指南及专家共识的支持。因此，沙格雷酯片治疗冠心病，目前尚无充分的循证医学证据。

Cochrane Library 系统评价数据库中收录一篇口服抗血小板药治疗急性缺血性脑卒中的系统评价显示：患者在出现中风症状的48 h 内服用阿司匹林，150 ～300 mg qd，可减少早期复发性缺血性中风以及早期出血并发症的主要风险，长期使用可改善预后，而沙格雷酯、氯吡格雷、噻氯匹定等其他口服抗血小板药物对急性卒中的疗效并无可靠证据[17]。一篇纳入488 000 名卒中患者，涉及11 种抗血小板方案进行卒中二级预防作用的meta 分析结果显示[18]：沙格雷酯片相对于其他抗血小板方案并无显著优势，且其出血事件发生数最多。其余诊断如动脉痉挛、动脉栓塞、静脉曲张、动脉硬化等，经检索循证医学数据库及原始数据库均无相关研究，故判定为无循证医学证据用药。

3.3 用法用量不适宜及疗程

沙格雷酯片用法用量不适宜的主要表现为给药频次不适宜。沙格雷酯半衰期较短，为0.69 h[3]，bid、qd 的给药频次不能确保有效和稳定的血药浓度，疗效难以保证。建议医师严格按照说明书规定内容开具处方，同时药师应严格执行“四查十对”，尤其是用法用量，以保证患者用药安全有效。

需要注意的是，沙格雷酯片说明书及相关指南或专家共识均未明确其用药疗程，有研究表明其疗程可长达12 周[19]，故本文未对该药的用药疗程进行评价。

3.4 存在药物相互作用

经调查并无出血性患者使用沙格雷酯片，也并未发现与该药相关的不良反应（ADR），但有11 张处方为沙格雷酯片联用抗血小板凝聚药，其中联用阿司匹林4 张，联用阿司匹林＋氯吡格雷4 张，联用氯吡格雷3 张。有报道1 例74 岁女性患者行人工血管旁路移植术，术前血小板计数为167×109·L－1，术后给予氯吡格雷与沙格雷酯进行抗血小板治疗，术后第6、7、9月的血小板计数分别是240×109·L－1、272×109·L－1、1×109·L－1，患者在此期间并无感染及其他特殊药品、食品、化学用品接触史，在停用氯吡格雷与沙格雷酯后患者血小板计数恢复正常[20]。建议医师开具抗血小板药的处方时，选择单一用药，若必须联用其他抗血小板药，可对患者血小板进行定期监测，以保证用药安全。

4 结语

本研究发现，沙格雷酯片用药合理率较低，主要问题为无适应证用药、用法用量不适宜、潜在药物相互作用，分析其原因主要有：① 医师对药物熟悉度不够，未能仔细阅读药品说明书；②医院目前开展的处方审核为处方后审核，未进行处方前置审核；③ 医院合理用药软件未能完全将药品适应证、禁忌证、用法用量等内容予以体现及警示，其功能需进一步完善；④ 部分医师的用药安全意识不足，未能重视合理用药。医院应进一步加强药师下临床力度，加强院内合理用药培训及宣传，提高医师合理用药及安全用药意识，开展处方点评及处方前置审核，进一步完善合理用药软件，以确保患者用药安全。目前，对于用法用量不适宜及潜在药物相互作用，合理用药软件已经实现在医师开具处方时给予用药警示；而对于适应证不适宜，需借助合理用药软件进行适应证管理规则梳理和用药警示。同时，临床药师也需对临床相关科室进行沙格雷酯片合理使用的相关培训，对沙格雷酯片用药的循证医学证据进行定期收集，以促进该药的合理使用。