诺欣妥联合曲美他嗪治疗扩张性心肌病的疗效及对血清sST2、sICAM-1水平的影响

王东风

（漯河市第三人民医院内科，河南漯河 462300）

目前，扩张性心肌病（dilated cardiomyopathy,DCM）的特征是在没有异常负荷情况或足以引起整体收缩功能障碍的冠状动脉疾病的情况下，存在左心室（LV）或双心室扩张和收缩功能障碍［1］。DCM 是心力衰竭的常见原因，是心脏无法为身体的组织和器官提供足够的血液，还可能导致心律不齐、血液凝块或猝死。扩张型心肌病是一个笼统的定义，涵盖了多种疾病，其中心肌异常与冠心病，心脏瓣膜病或先天性心脏病无关，不能用血液动力学异常来解释［2］。有研究指出血清sST2、sICAM-1 均参与了扩张型心肌病患者的心室重构过程，对其干预患者预后起到积极作用［3-4］。

目前，该病的治疗主要以利尿剂、洋地黄强心剂等为主［5］。诺欣妥（沙库巴曲缬沙坦钠）为血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂，主要通过抑制纤维化、凋亡和氧化应激，有效保护心脏和肺部免受主动脉缩窄引起的的损害［6］。而曲美他嗪能选择性抑制长链3-酮酰基辅酶A 硫解酶的活性，对慢性心力衰竭具有潜在益处。其机制可能通过抑制氧化磷酸化并将能量产生从游离脂肪酸（FFA）转变为葡萄糖氧化而影响心肌底物的使用。还可能有助于维持细胞内磷酸肌酸和三磷酸腺苷（ATP）水平，减少钙超载和自由基引起的损伤、抑制细胞凋亡和改善内皮功能［7］。本研究重点分析诺欣妥联合曲美他嗪治疗扩张性心肌炎的临床疗效，分析其对血清sST2、sICAM-1 水平的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2018 年1 月至2019 年12 月在漯河市第三人民医院接受治疗的121 例扩张性心肌病的患者，纳入标准：①均符合扩张性心肌病的诊断标准；②心功能分级Ⅱ～Ⅳ级，并经超声心动图确诊；③患者均告知并签署知情同意书。排除标准：①心动过缓、急性心力衰竭、先天性心脏病；②严重肝肾脑疾病；③恶性肿瘤；④甲状腺功能异常者；⑤药物过敏患者。采用随机数字表法分为两组，观察组61 例，其中男38 例，女23 例；年龄35～79 岁，平均（53.26±2.47）岁；病程1～5年，平均（2.47±0.78）年。对照组60 例，其中男36 例，女24 例；年龄35～78 岁，平均（53.45±2.38）岁；病程1～5 年，平均（2.32±0.69）年。两组患者的性别、年龄、病程等一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法

两组患者均给予利尿剂、洋地黄强心剂、硝酸酯类药物等常规治疗。对照组给予曲美他嗪片，20 mg/次，3 次/d，连续3 个月。观察组在对照组的基础上，联合诺欣妥（沙库巴曲缬沙坦钠片，北京诺华制药有限公司，国药准字H20170344），起始剂量25 mg/次，2 次/d，然后剂量逐渐增加，最大剂量为400 mg/d，在应用诺欣妥前停用ACEI 36 h 以进行药物洗脱。连续3 个月。

1.3 观察指标

①采用美国HP 公司生产77020AC 彩色多普勒超声心动仪进行超声心动图检查，记录仪左室射血分数（LVEF）、左室收缩末期内径（LVEDD）、左室舒张末期内径（LVESD）。②所有患者治疗前后均采集空腹血3 mL，3 000 rpm 离心10 min，取血清-80℃冻存备用。酶联免疫吸附法检测sST2、sICAM-1 水平。试剂盒由南京建成生物研究所提供。

1.4 临床疗效

显效：临床症状、体征消失，心功能提高≥2级；有效：临床症状、体征缓解，心功能提高≥1级；无效：未达到上述标准。总有效率=（显效例数+有效例数）/总例数×100%。

1.5 统计学方法

采用SPSS19.0 统计学软件进行分析，计量资料以均数±标准差（）表示，两组间比较采用t检验；计数资料以百分率（%）表示，分析采用χ2检验，临床疗效比较采用秩和检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组临床疗效比较

观察组临床疗效明显优于对照组，差异有统计学意义（Z=17.276,P<0.05）。见表1。

2.2 两组心功能比较

与治疗前比较，治疗后两组LVEF 明显升高，LVEDD、LVESD 明显降低，差异均有统计学意义（P<0.05）；治疗后，观察组LVEF 水平明显高于对照组，LVEDD、LVESD 明显低于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）。见表2。

2.3 两组血清sST2、sICAM-1 水平比较

与治疗前比较，治疗后两组血清sST2、sICAM-1 水平明显降低，差异均有统计学意义（P<0.05）；治疗后，观察组血清sST2、sICAM-1 水平明显低于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）。见表3。

表1 两组临床疗效比较

表2 两组心功能比较 （）

表2 两组心功能比较 （）

注：†与治疗前比较，P<0.01。

表3 两组血清sST2、sICAM-1 水平比较 （）

表3 两组血清sST2、sICAM-1 水平比较 （）

注：†与治疗前比较，P<0.01。

2.4 两组不良反应比较

观察组出现恶心1 例，头晕1 例；对照组出现恶心2 例；两组不良反应发生率分别为3.28%、3.33%，不良反应发生率比较，差异无统计学意义（χ2=0.038,P>0.05）。

3 讨论

扩张型心肌病为一种原因不明疾病，常伴有左心室或左右心室都扩大，心脏功能下降，并会出现失代偿性心力衰竭，严重影响患者的身心健康。ST2 是白介素受体家族的成员，具有两种同工型：跨模型ST2（ST2L）和可溶性ST2（sST2）。体外研究报告称，发生心脏疾病患者的sST2 主要来源于对生物力学超负荷产生反应的心肌细胞。然而，最近的一项研究报道，内皮细胞也可以分泌sST2，这与舒张负荷有关。sST2 水平是慢性和急性期心力衰竭的有力预测指标，与BNP 水平无关。在成年人中，sST2 是DCM 和急性心力衰竭患者不良事件的独立危险因素，也是临床稳定患者的独立预测因子［8］。ICAM-1 属于免疫球蛋白超家族中的成员，在血管内皮和白细胞膜上诱导后，细胞间粘附分子-1（ICAM-1）将被蛋白水解切割。而sICAM-1 相对于ICAM-1 缺少跨膜区和胞浆段，有证据证明sICAM-1 介导并参与了心肌组织炎症、损伤过程，参与了心室重构［9］。

诺欣妥是血管紧张素Ⅱ受体及脑啡肽酶的双重抑制剂，可以抑制心脏和血管的重构、凋亡、心肌肥厚，改善心衰的临床症状，其有效成分主要包括沙库巴曲和缬沙坦，其中沙库巴曲可以抑制脑啡肽酶的活性，减少利钠肽的降解，增加利钠肽的水平，并达到排钠利尿作用，并可以扩张血管［10］。而缬沙坦能抑血管紧张素Ⅱ受体活性，舒张血管，排钠利尿，改善心脏负荷，并可以诱导一氧化氮（NO）减少心肌损伤，调节心功能。而曲美他嗪是一种作用于心肌代谢的哌嗪衍生物，可利用有限的氧气产生更多的ATP 并增加合成磷脂，因此使心肌细胞能量产生最优化［11］。研究显示，诺欣妥联合曲美他嗪治疗的患者的血清sST2、sICAM-1 水平降低程度更加明显，诺欣妥对一氧化氮的合成具有较好的调节作用，可发挥抗炎、抗氧化作用，改善心肌细胞功能。而曲美他嗪能降低心肌能量消耗，并通过降低心率和血压缓解压力。两药合用，可进一步降低血清sST2、sICAM-1水平，逆转心室重构。本研究中诺欣妥联合曲美他嗪在心功能指标及临床疗效均优于单独应用曲美他嗪的患者，通过分析发现是由于诺欣妥能改善利钠肽的水平，扩张血管，抑制血管的重构，降低心肌凋亡，改善心衰症状，联合用药可进一步改善患者的心功能。