经皮微创撬拨复位钢板内固定手术在跟骨骨折患者中的应用探讨

李卫彬

（灵宝市中医院下肢骨伤科，河南灵宝 472500）

跟骨骨折是一种常见骨折，多因受到垂直暴力所导致，易伴随多处骨折。因跟骨处具有较为复杂的解剖学结构，且该部位软组织较少，骨折发生后若不及时采取有效治疗措施，患者易出现跟骨宽度变宽、踝部畸形等多种并发症，具有较高的致残率，严重影响患者的生活质量。近年来，临床常采用外侧L 型切口切开复位钢板内固定法治疗跟骨骨折患者，但相关文献指出，该手术方法术后患者易发生切口感染、腓肠神经损伤等并发症，严重影响手术效果［1］。大量研究表明，经皮微创撬拨复位钢板内固定手术对跟骨骨折患者具有较好的治疗效果［2］。本研究将进一步探讨经皮微创撬拨复位钢板内固定手术对跟骨骨折患者的治疗效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析2017 年7 月至2019 年10 月在灵宝市中医院接受手术治疗的69 例跟骨骨折患者的临床资料，根据手术方式的不同分为观察组32 例（经皮微创撬拨复位内固定法）和对照组37 例（外侧L 型切口切开复位钢板内固定法）。观察组男性21 例，女性11 例；年龄25～63 岁，平均（52.46±3.52）岁；致伤原因：车祸10 例，坠落13 例，其他原因9 例。对照组男性25 例，女性12 例；年龄24～66 岁，平均（52.71±3.48）岁；致伤原因：车祸13 例，坠落11 例，其他原因13例。纳入标准：①经X 射线、CT 检查确诊为跟骨骨折；②均为首次跟骨骨折；③Sanders 分型均为Ⅰ、Ⅱ型；④符合手术指征。排除标准：①合并重要脏器功能不全；②合并严重精神障碍影响观察；③合并高血压、糖尿病等相关基础性疾病；④合并凝血功能异常；⑤合并恶性肿瘤。两组性别、年龄等一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 对照组 跟骨外侧L 型切口切开复位钢板内固定法：患者全身麻醉后，取俯卧位或者侧卧位，在患者大腿处绑一止血带，常规消毒、铺巾；在患侧外踝尖及跟腱中外1/3 弧向足背与足底皮肤连接处作一标准L 型手术切口，全层切开皮肤，连同骨膜做锐性剥离，将皮瓣翻起，充分显露距下关节面，用骨拨或弯钳将塌陷的距下关节面及骨折块进行复位，并使用克氏针做临时固定，在跟骨外侧放置钢板后用螺钉固定。缝合伤口，并常规放置负压引流管。

1.2.2 观察组 经皮微创撬拨复位钢板内固定法：全身麻醉后取俯卧位或侧卧位，术区常规消毒、铺巾；在患侧跟骨足跟部中点从内向外的方向贯穿跟骨钻入1 枚3.5 mm 克氏针，把持克氏针经和助手牵引恢复患者跟骨长度，纠正内翻角度；在跟骨后部上缘跟腱两侧分别向距下关节方向处钻入2 枚3.5 mm 克氏针，C 型臂透视确保克氏针尖部达到塌陷的骨折块，用手把持2 枚克氏针同时撬拨，将塌陷的距下关节连同骨折块一并撬起，恢复跟骨高度和距下关节正常结构，继之继续撬拨复位Gissane 角及Bohler 角，经C 型臂X 射线机透视确认复位效果后，将上述2 根克氏针向深部钻入距骨维持复位效果。术中若撬拨的克氏针出现折弯，可在维持复位情况下由助手重新经跟骨远端向距骨贯穿置入2 枚克氏针，以更好维持骨折复位情况；然后在跟骨内侧用绷带做垫块，在跟骨外侧用力按压、挤压跟骨，使增宽的跟骨回填到撬拨产生的空隙里，最大可能的恢复跟骨的正常宽度，再次透视确定骨折复位满意。在跟骨外侧跟腱前侧做一纵行切口，长约4 cm，全层切开达骨膜，沿骨膜下向距下关节面和跟骰关节面方向做隧道式锐性分离，使跟骨外侧壁分离以利于钢板置入，经切口将跟骨扇形钢板置入，透视下调整钢板至合理位置，在靠近钢板近端处做点状切口1～2 个，利用所有切口分别置入跟骨钢板螺钉，将骨折固定牢靠（见图1）。取除临时固定的克氏针，缝合伤口。两组患者术后接受抗炎、对症支持治疗。

图1 经皮微创撬拨复位钢板内固定（术后）

1.3 评价指标

①术前及术后3 个月，经X 射线检查两组跟骨宽度和Gissane 角、Bohler 角变化情况。②记录两组手术时间、术中出血量及住院时间。③记录两组并发症的发生情况。

1.4 统计学方法

数据分析采用SPSS 24.0 统计软件。计量资料以均数±标准差（）表示，组间比较用独立样本t检验，组内比较用配对样本t检验；计数资料以构成比或率（%）表示，比较用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组手术前后跟骨宽度和Gissane 角、Bohler 角比较

两组术前跟骨宽度和Gissane 角、Bohler 角比较，差异无统计学意义（P>0.05）。两组术后跟骨宽度小于术前，而Gissane 角、Bohler 角大于术前；且观察组跟骨宽度小于对照组，而Gissane 角、Bohler 角大于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。见表1。

表1 两组手术前后跟骨宽度和Gissane 角、Bohler 角比较 （）

表1 两组手术前后跟骨宽度和Gissane 角、Bohler 角比较 （）

2.2 两组临床指标比较

观察组手术时间及住院时间短于对照组，术中出血量少于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。见表2。

表2 两组临床指标比较 （）

表2 两组临床指标比较 （）

2.3 两组术后并发症情况

观察组术后并发症总发生率低于对照组，差异有统计学意义（χ2=4.630,P=0.031）。见表3。

表3 两组术后并发症情况 ［n(%)］

3 讨论

跟骨骨折通常是由坠落及车祸导致，因其常为粉碎性骨折，且周围解剖结构复杂，常规手术复位常常不能达到理想效果，容易造成疼痛、行走困难，从而导致愈后效果不理想，严重干扰患者的日常生活［3-4］。因此，如何对跟骨骨折患者采取合理、有效的手术方法是当前临床医学亟需解决的问题之一。

近年来临床通常采用跟骨外侧L 型切口切开复位钢板内固定法治疗跟骨骨折，该手术方法通过在患者跟骨外侧延长切口，可在施术者视野下对骨折处进行手法复位，能够取得良好的骨折复位效果［5］。但患者术后伤口感染、皮缘坏死及钢板外露等并发症较多，故其手术效果往往欠佳［6］，而经皮微创撬拨复位钢板内固定能够以较小的手术切口，为患者进行安全、可靠的治疗，有效规避了皮缘坏死、钢板外露等风险；同时，经皮微创撬拨复位钢板内固定能够治疗大多数类型的跟骨骨折，且不受患者足跟部肿胀等影响，缩短了等待手术时间，临床应用较为广泛。本研究结果显示，观察组术后跟骨宽度小于对照组，而Gissane 角、Bohler 角大于对照组，表明经皮微创撬拨复位钢板内固定法能够有效恢复跟骨宽度和高度。分析其原因可能为经皮微创撬拨复位内固定法在手术中需经C 型臂X 射线机反复确认克氏针位置，有目的地将骨折块和关节面进行复位，进一步提高手术质量；同时该手术方法又能巧妙置入钢板并用螺钉进行加压固定，在压力的作用下可明显提高治疗效果［7］。廖文利等［8］对经皮撬拨复位空心螺钉与切开复位钢板内固定治疗Sanders Ⅱ、Ⅲ型跟骨骨折的效果比较，研究结果表明经皮撬拨复位钢板内固定治疗，具有手术时间短、组织损伤小、并发症少及临床疗效较好等优势。本研究结果显示，观察组手术时间及住院时间短于对照组，而术中出血量少于对照组，且并发症发生率低于对照组，其与上述研究基本相符。分析其原因可能为经皮微创撬拨复位钢板内固定法具有较小的手术切口，术中无需较大范围的剥离皮瓣，可减轻腓肠神经损伤程度，控制发生皮缘坏死风险，减少术中出血量［9］；同时该手术无需对患者伤肢使用止血带，且术后无需放置引流管，可显著降低患者术后并发症发生率，缩短住院时间［10］。

综上所述，使用经皮微创撬拨复位钢板内固定法治疗跟骨骨折患者，可有效恢复跟骨正常结构，减少术中出血量，缩短住院时间，减少并发症情况的发生，治疗效果较好。